Adenoma tóxico
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Adenoma tóxico. El nódulo autónomo puede producir una secreción excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo. Estas características que definen el proceso están presentes en las fases avanzadas de su evolución, pero no así, algunas de ellas, en las fases iniciales.
Cuando produce hipertiroidismo se le conoce también como bocio uninodular tóxico, nódulo tóxico, bocio adenomatoso tóxico, nódulo tóxico de Plummer o enfermedad de Plummer, mientras que en las fases previas al hipertiroidismo se le denomina nódulo activo, nódulo caliente, nódulo autónomo o nódulo con función autónoma.
El adenoma tóxico es una afección relativamente frecuente en las áreas en que se observa el bocio simple. Por eso, es una entidad mucho mejor conocida en Europa que en Estados Unidos. En una amplia estadística recogida en Francia hace muchos años, el adenoma tóxico representaba el 13% del total de los hipertiroidismos registrados. El predominio de esta afección en las mujeres es muy notable (93%). Aunque el proceso puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los casos se inician entre los 30 y los 40 años.
Sumario
Etiología
Aunque se conocía su mayor frecuencia en las zonas con déficit relativo de yodo, la etiología del adenoma tóxico ha sido un misterio hasta que se ha clonado y caracterizado el receptor de la TSH y se han conocido mejor las vías de transducción de señal iniciadas por este receptor. En la actualidad, se sabe que un porcentaje importante, que se estima superior al 40%, de los adenomas tóxicos se debe a mutaciones somáticas que determinan la activación constitutiva del receptor de la TSH. La mayoría de estas mutaciones se localizan en el exón 10 del gen que codifica para la porción transmembrana e intracitoplasmática del receptor.
Otros casos son portadores de mutaciones en la subunidad alfa de la proteína G que se une al receptor de la TSH como primera etapa de la transducción de su señal. Debido a la naturaleza de estas mutaciones, basta su presencia en heterocigosis para producir la hiperactividad e hiperplasia de la clona de células portadoras. La clona de células foliculares tiroideas portadoras se expande y constituye el adenoma hiperfuncionante.
Un porcentaje importante de los nódulos autónomos que aparecen dentro de los bocios multinodulares es también portador de este tipo de mutaciones. La relación entre la aparición de adenomas y el déficit de yodo podría explicarse por la existencia de una primera fase de proliferación de las células tiroideas bajo el influjo de la TSH en un intento de aumentar la capacidad de captación de yodo de la glándula. La aparición de mutaciones somáticas es lógicamente más probable en estas células en proliferación.
Cuando mutaciones de este tipo están presentes en la línea germinal son responsables de los raros casos de hipertiroidismo congénito familiar no autoinmunitario que se hereda de forma autosómica dominante. Es posible que, en los próximos años, a medida que se conozcan mejor otros genes que regulan la función y el trofismo de la glándula tiroidea se aclare la etiología del porcentaje de adenomas hiperfuncionantes en los que actualmente no se han detectado mutaciones.
Anatomía patológica
Desde el punto de vista macroscópico el adenoma tóxico es una lesión nodular limitada por una cápsula fina y bien individualizada, de tamaño variable, casi siempre superior a 3 ´ 2 cm. Al corte, se aprecia un parénquima bastante homogéneo, de color marrón rojizo o blanquecino y algunas veces con aspecto quístico o hemorrágico. Con cierta frecuencia el adenoma tóxico no es la única lesión. Junto a él, e incluso en el otro lóbulo, pueden existir otros nódulos más pequeños.
El estudio microscópico permite distinguir un aspecto bastante heterogéneo de los folículos tiroideos. Pueden existir zonas con folículos dilatados, incluso quísticos, repletos de coloide y sin vesículas de resorción, con células cúbicas o planas de núcleo pequeño, aunque suelen predominar las zonas de aspecto hiperfuncionante con folículos de mediano o pequeño tamaño con células cilíndricas de núcleo más voluminoso y coloide menos abundante, y con vesículas de resorción.
Evolución
El adenoma tóxico se presenta inicialmente como un pequeño nódulo o incluso puede no palparse, pero, en cualquier caso, la gammagrafía tiroidea detectará un aumento de captación del radiofármaco en el mismo. Inicialmente esta zona "caliente" no inhibe el resto de la glándula, pero en su evolución natural la gammagrafía detectará un nódulo caliente con inhibición, primero parcial y después total, del resto del parénquima tiroideo.
Cuadro clínico
La exploración clínica revela sólo la existencia de un nódulo tiroideo de pequeño o mediano tamaño, indoloro y de consistencia firme. El nódulo crece lentamente y el hipertiroidismo clínico aparece habitualmente cuando el nódulo alcanza un diámetro de 2,5-3 cm.
Debe destacarse que, a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Graves-Basedow, nunca se observa oftalmopatía infiltrativa o mixedema pretibial. Con frecuencia el hipertiroidismo del adenoma tóxico adopta una forma de presentación en la que predominan los síntomas cardiocirculatorios.
El número relativamente elevado de formas cardiocirculatorias que se observan en el adenoma tóxico puede explicarse por la edad, algo más avanzada, de estos pacientes que hace más probable la presencia de una cardiopatía subyacente y, sobre todo, por la existencia de un hipertiroidismo subclínico durante un período muy prolongado.
Diagnóstico
El diagnóstico se orienta, tras la palpación del nódulo, al descubrir unas características de hipercaptación en la gammagrafía tiroidea. Inicialmente, las concentraciones de T3 y de T4 son normales y la de TSH está en el límite bajo de la normalidad. En su evolución, la TSH se encontrará inhibida y, finalmente, pueden aumentar las concentraciones de T3 y de T4. En algún caso sólo se presenta hipertiroidismo por T3.
Pronóstico
El pronóstico de la afección, incluso en sus estadios avanzados, es favorable si se efectúa un tratamiento correcto. La existencia de una neoplasia en el seno de un nódulo "caliente" es una eventualidad muy improbable. Tras la exéresis, el resto del parénquima recupera su función en un plazo relativamente breve estimulado por la TSH endógena, de modo que apenas suele aparecer hipotiroidismo. Sólo en casos excepcionales la recuperación puede retrasarse hasta un año o más, y durante este tiempo el paciente puede presentar signos y síntomas de hipotiroidismo.
Tratamiento
Existen fundamentalmente dos opciones terapéuticas, la cirugía y el radioyodo, aunque en aquellos casos en que el nódulo es pequeño y no hay hipertiroidismo clínico se puede adoptar una actitud expectante. En casos de nódulos grandes y con sintomatología clínica, la cirugía es el tratamiento de elección. También es aconsejable este tratamiento en los pacientes jóvenes. En caso de escoger la cirugía, ésta debe ir precedida de tratamiento con tioderivados y propranolol si se precisa.
Sólo se practicará una hemitiroidectomía del lado afecto, siempre y cuando la exploración quirúrgica demuestre la indemnidad macroscópica del lóbulo contralateral. El 131I es tan efectivo como la cirugía en el tratamiento de este proceso. Ya que los nódulos son relativamente radiorresistentes, generalmente se requieren dosis mayores de 131I que en la enfermedad de Graves.
Para nódulos de entre 3-5 cm de diámetro se requieren dosis de 25-30 mCi y para los de diámetro superior a 6 cm se pueden requerir hasta 135 mCi. El hipotiroidismo post 131I oscila entre 0 y 44% según las series. Algunos grupos utilizan como tratamiento alternativo la administración de 1-9 mL de etanol dentro del nódulo, con lo que obtienen remisión del hipertiroidismo.
Con este método terapéutico se produce una gran disminución del tamaño del nódulo de modo que, en el 80-90% de los casos, éste se hace impalpable. Las complicaciones son disfunción transitoria de las cuerdas vocales y dolor local en el tiroides.
Fuentes
- Chandrasekharappa SC, Guru SC, Manickam P, Olifemi S-E, Collins P, Emmert-Buck MR et al. Positional cloning of the gene for multiple endocrine neoplasia-Type 1. Science 1997; 276:404-407.
- Gagel RF, Tashjian AH, Cummings T, Papathanasopoulos N, Kaplan MM, De Lellis RA et al. The clinical outcome of prospective screening for multiple endocrine neoplasia type 2s. N Engl J Med 1988; 318: 478-484.
- Marsh DJ, Mulligan LM, Eng CH. RETProto-oncogene mutations in Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 and Medullary thyroid carcinoma. Horm Res 1997; 47:168-178.
