Apendicitis aguda

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda. El apéndice vermiforme corresponde a una prolongación del ciego, que su vez es la porción inicial del Colon o Intestino Grueso. Mide aproximadamente unos 9-10 cm, término medio de longitud, y su ubicación dependerá de la ubicación que tomará el ciego durante su rotación en el desarrollo embrionario.

Se implanta en el borde inferior del ciego a unos 3 cm de la válvula ileocecal y en más de la mitad de la población tiene un extremo móvil capaz de cambiar de posición según los estados de contracción o dilatación del ciego. En otros casos se halla fijo en situación retrocecal, retroileal, preileal, subcecal o pelviana. Estas diferentes posiciones pueden tener implicaciones clínicas importantes. La función del Apéndice es desconocida, según algunos lo refieren como un órgano o porción del intestino atrofiada, pues se observa con tamaño mayor en algunos animales herbívoros, en los que se le relaciona con la absorción de celulosa de los vegetales.

Cuadro Clínico

La inmensa mayoría de las veces comienza con dolor abdominal localizado en el epigastrio o la región peri umbilical, no bien definido por el niño. Puede presentarse en forma brusca, o como un cólico abdominal de ligera o moderada intensidad. Con frecuencia se asocia a náuseas y puede llegar al vómito. A las 3 ó 4 horas el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y posteriormente abarca mayor extensión.

Se recomienda seguir los siguientes pasos cuando se sospecha esta enfermedad:

Observar: Un niño portador de una Apendicitis aguda presenta lo siguiente: Ligera cojera cuando camina, colocando sus manos en el cuadrante inferior derecho. Lentitud para saltar y acomodarse en la mesa de reconocimiento. Dificultad para estirar la pierna derecha. Ligera escoliosis hacia la derecha.

Escuchar: Es necesario prestar la mayor atención a la información de los padres, e incluso interrogar al niño. Resulta importante conocer su comportamiento con relación a algunas actividades, tales como: Hora de levantarse Desayuno, almuerzo o comida del día, o del día anterior. Actitud en la escuela. Movimientos intestinales.

Muchas veces se puede precisar en el interrogatorio el momento bastante aproximado del comienzo del ataque, si se relaciona con estos aspectos. Tener presente que la anorexia o falta de apetito es un signo acompañante muy frecuente y que en los niños pueden asociarse la constipación o las diarreas a la apendicitis aguda.

Sentir: Está relacionado con los elementos al examen físico, y se tendrá en cuenta lo siguiente: Temperatura. Moderada al inicio, de 37 ó 37.5 grados centígrados, puede elevarse en ocasiones a 38 grados y se presenta casi siempre después del dolor. Es importante la diferencia de 0.5 a 1 grado entre la temperatura axilar y la rectal.

Taquicardia. Es un signo bastante constante. Sobrepasa la cifra de 100 por minuto. El examen físico del abdomen está dirigido a la búsqueda o comprobación del dolor apendicular:

Inspección: En los recién nacidos y lactantes puede haber distensión abdominal. En los niños mayores puede haber dolor referido a los golpes de tos y a los movimientos respiratorios. Se debe buscar la presencia de cicatrices que denoten operaciones anteriores para tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial.

Palpación: Se debe comenzar por la zona de menos sensibilidad, la fosa iliaca izquierda, con movimientos suaves, mientras se conversa con el niño para ganarnos su confianza y disminuir su ansiedad. Se continúa por todo el hemi abdomen izquierdo y se pasa al derecho por la parte superior hasta llegar al cuadrante inferior derecho. El máximo dolor suele encontrarse en el punto de Mc Burney, localizado en la unión del tercio externo con los dos internos de una línea imaginaria que va desde la espina ilíaca ántero superior derecha hasta el ombligo y está relacionado con la base apendicular. Puede apreciarse el grado de contractura abdominal, (que es menor mientras más pequeño sea el niño) y la reacción peritoneal al descomprimir bruscamente en la fosa iliaca derecha, después de una firme y sostenida palpación profunda, y es expresión del compromiso peritoneal, es el llamado signo de Blumberg. Lógicamente esta maniobra debe realizarse al final del examen físico por lo dolorosa que resulta.

En ocasiones el lugar de máximo dolor se encuentra en el llamado punto de Lanz, que está situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea imaginaria que se traza desde ambas espinas iliacas, y está relacionado con la punta del apéndice. Resulta interesante identificar la TRIADA DE DIEULAFOY, que consiste en:

Dolor a la palpación en fosa iliaca derecha Defensa muscular en la fosa iliaca derecha Hiperestesia cutánea

Percusión: Dolorosa en la fosa iliaca derecha.

Auscultación: Los ruidos hidro aéreos pueden estar normales o ligeramente disminuidos, dependiendo del tiempo de duración del cuadro.

Características del dolor abdominal

El dolor que se produce en el epigastrio o la región umbilical es vago y difuso, suele acompañarse de nauseas y vómitos, y es causado por la distensión del apéndice. Receptores colocados en los pequeños vasos sanguíneos del apéndice transmiten los primeros signos de la inflamación a lo largo de las fibras nerviosas mesentéricas y al décimo nervio tóraco espinal que suministra el dermatoma a nivel del ombligo y trasmitido por un reflejo a través del plexo solar al producirse la irritación de las terminaciones simpáticas. Es un dolor reflejo Viscero Sensitivo, cualquiera que sea la situación del apéndice.

El dolor se localiza en la fosa iliaca derecha de 1 a 4 horas, y se produce por el proceso inflamatorio del apéndice que ha afectado todas las capas, incluso la serosa, que se pone en contacto con el peritoneo parietal de la zona, es estable, continuo, y constituye un dolor referido que se trasmite por los nervios sensitivos parietales aferentes a las astas posteriores de la médula, de ahí a las astas anteriores, y por los nervios eferentes motores periféricos a la piel de la fosa iliaca derecha. Es un dolor Viscero Cutáneo. Es importante resaltar que si el paqciente es portador de Mielitis transversa o un trastorno semejante no aparece el dolor abdominal por bloqueo de su vía de transmisión.

Tratamiento

La Apendicectomía (extracción quirúrgica del apéndice) en las primeras 48 horas es el tratamiento de elección. Si ha transcurrido más tiempo y se ha formado un plastrón, está indicado el tratamiento médico conservador con hospitalización, reposo en cama hidratación intravenosa y antibióticos activos frente a gérmenes aerobios y anaerobios. Una vez resuelto el proceso inflamatorio, la apendicectomía electiva debe programarse entre las 6 semanas y los 5 meses, con el fin de evitar la recidiva.

Fuente

• Parkes SE, Muir KR, al Sheyyab M. Carcinoid tumours of the appendix in children 1957-1986: incidence, treatment and outcome. Br J Surg. 1993; 80:502.
• Waisberg J, Hamada M, Gonçalves JE, Messias M, Bromberg SH, Jatobá PP, Godoy AC. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: analysis of 21 cases. Arq. Gastroenterol. 1990;27(2):53-61.
• Encinas JL, Ávila LF, García-Cabeza MA, Hernández F. Tumor carcinoide bronquial y apendicular. Anales de Pediatría. 2006;64(05):4747.
• Fernando Uherek P, Claudia Barría A, Cristóbal Larraín T, Estefanía Birrer G. Carcinoide apendicular. Comunicación de 6 casos y actualización del tema. Cuadernos de Cirugía. 2004;18(1):52-6.