Epiglotitis Aguda
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Epiglotitis Aguda Infección e inflamación rápidamente progresivas de la epiglotis y de los tejidos adyacentes que puede provocar una obstrucción respiratoria brusca y la muerte. Su incidencia ha disminuido drásticamente en el último decenio. La infección se debe en la mayoría de los casos a bacterias encapsuladas y antes de que se generalizara la vacunación frente a H. influenzae tipo b, éste era su causa más frecuente. En la actualidad, los microorganismos causales son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae no tipificable, H. parainfluenzae y los estreptococos b-hemolíticos.
Fisiopatología
La infección, adquirida a través del aparato respiratorio, puede producir una nasofaringitis inicial. La posterior propagación descendente del proceso provoca una celulitis supraglótica, con notable inflamación de la epiglotis, así como de la valécula epiglótica, los pliegues aritenoepiglóticos, los aritenoides y las bandas ventriculares. En la infección por H. influenzae tipo b, la bacteriemia es frecuente. La epiglotis inflamada obstruye mecánicamente la vía aérea, incrementando el trabajo respiratorio, con las consiguientes retención de CO2 e hipoxia. También se altera la eliminación de las secreciones inflamatorias. La combinación de estos factores puede ocasionar una asfixia mortal en el curso de pocas horas.
Síntomas y Signos
En general, el proceso comienza de forma aguda y fulminante. De forma repentina, un niño previamente sano desarrolla dolor de garganta, ronquera y, a menudo, fiebre elevada. La disfagia y un cuadro de sufrimiento respiratorio caracterizado por babeo, disnea, taquicardia y estridor inspiratorio aparecen con rapidez, haciendo que el niño se incline hacia delante con el cuello hiperextendido para favorecer el intercambio de gases. En la exploración física, el paciente puede parecer moribundo o inquieto y con un sufrimiento respiratorio grave. Se observan profundas retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares, intercostales y subcostales. Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos en ambos lados y a menudo se auscultan estertores roncos. La faringe suele estar inflamada. Al mismo tiempo que la epiglotitis, puede aparecer una neumonía por H. influenzae tipo b, a veces con empiema. Puede producirse una infección metastásica en articulaciones, meninges, pericardio o tejidos subcutáneos, originando abscesos o celulitis, aunque ello es poco frecuente.
Diágnostico
Siempre que existe una sospecha clínica de epiglotitis, deberá hospitalizarse de inmediato al paciente. La visualización directa de la epiglotis permite establecer el diagnóstico, pero la manipulación necesaria para ello puede desencadenar una obstrucción brusca y mortal de la vía aérea. Por tanto, sólo el personal experto debe intentar este tipo de exploración utilizando, además, el equipo necesario para mantener la vía aérea en caso necesario. La laringoscopia directa puede confirmar el diagnóstico mostrando una epiglotis de color rojo carne, rígida y edematosa; en estos casos, deberá colocarse de inmediato una vía aérea artificial (v. Tratamiento, más adelante). A continuación, puede intentarse el cultivo del agente causal en muestras de la vía respiratoria superior y, generalmente, de sangre. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el crup (v. tabla 265-7 y en Infecciones víricas, más adelante) y con la traqueítis bacteriana (v. más adelante). En los pacientes no vacunados, deberá tenerse en cuenta la posibilidad de la difteria.
Profilaxis y Tratamiento
La epiglotitis causada por H. influenzae tipo b puede prevenirse con la vacuna conjugada frente al mismo (Hib), muy eficaz, que se administra a lactantes a partir de los 2 meses de edad. Dado que la obstrucción completa de la vía aérea es imprevisible, es necesario asegurar de forma inmediata y continua la permeabilidad de la vía aérea, preferiblemente mediante una intubación nasotraqueal; además, se administrarán los antibióticos parenterales adecuados. La rapidez es vital. En general, la sonda nasotraqueal es siempre necesaria hasta que los pacientes hayan permanecido estables durante un período de 24 a 48 h (el tiempo total de intubación suele ser menor de 60 h). Como alternativa, puede practicarse una traqueostomía. Para la asistencia urgente de los niños con epiglotitis, todas las instituciones deben tener un protocolo previamente establecido en el que se especifiquen las intervenciones del pediatra, el otorrinolaringólogo y el anestesiólogo. Como las secreciones pueden provocar obstrucción, incluso después de que se hayan practicado la intubación o la traqueostomía, es esencial que los cuidados de enfermería queden en manos de personal experto. La inflamación se controla eficazmente con antibióticos parenterales. Al principio, debe administrarse un antibiótico resistente a la b-lactamasa, dada la frecuencia de H. influenzae tipo b resistente a la ampicilina. Puede optarse por una cefalosporina de tercera generación o por cloranfenicol en dosis de 75 a 100 mg/kg/d i.v. Es raro aislar una cepa de H. influenzae tipo b resistente al cloranfenicol, pero si esto sucede se recurrirá a una cefalosporina de tercera generación. Si el microorganismo es sensible a la ampicilina, se administrarán 200 mg/kg/d i.v., fraccionados en 4 inyecciones. Deben evitarse los sedantes, aunque en un primer momento puede ser necesario instaurar una parálisis muscular con ayuda de bloqueantes neuromusculares para proteger la sonda nasotraqueal; esta maniobra debe ser realizada por un médico experto en intubación traqueal.
Fuentes
- Colectivo de autores.Compendio de Pediatría, Editorial Ciencias Médicas, Ciudad de la Habana, 2006
- Manual MERCK
