Esofagitis

Gastroenteropatía por AINE Concepto: Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) constituyen uno de los grupos farmacológicos de más frecuente uso en la medicina actual.

Esofagitis. Es un término general para designar cualquier inflamación, irritación o hinchazón del esófago.

Clasificación de las lesiones gastrointestinales asociadas a antimflamatorios no esteroides

Aunque los mecanismos por los cuales estos fármacos son eficaces como analgésicos, antiinflamatorios y antitérmicos son diversos, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas parece ser uno de los mecanismos clave, responsable tanto de los efectos terapéuticos como de los efectos adversos. Hoy se conoce que existen al menos 2 isoenzimas de ciclooxigenasa (COX); una de las isoformas denominadas COX-1 es constitutiva y responsable de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos no sólo en el tubo digestivo, sino también en las plaquetas y los riñones, entre otros sistemas. La misión de estas prostaglandinas en el tubo digestivo es la de mantener la homeostasis de la mucosa gastrointestinal. La otra isoenzima, la COX-2, es inducible y controla la síntesis de prostaglandinas en situaciones de inflamación y su activación depende de la presencia de estímulos diversos como citocinas, lipopolisacáridos, entre otros.

Hoy se conoce, no obstante, que en algunos sistemas, como el riñón y el sistema nervioso central, esta isoenzima se expresa en forma constitutiva. Los AINE no selectivos inhiben ambas isoformas y por este motivo, su efecto beneficioso ha ido siempre asociado en uno u otro grado a la inducción de lesiones del tracto digestivo, cuando la capacidad de defensa de la mucosa no era compensada por otros mecanismos responsables de la adaptación mucosa a la agresión repetida. El desarrollo de fármacos que inhiben de manera selectiva la COX-2 abrió una nueva línea en el tratamiento de los procesos reumatológicos y en el tratamiento de los procesos dolorosos e inflamatorios en general, sin descartar la posibilidad futura de tratamiento en la prevención del cáncer de colon y tratamiento de síndromes polipósicos. Estas expectativas, sin embargo, se han visto reducidas ante la evidencia reciente de desarrollo de efectos secundarios de tipo cardiovascular graves con estos fármacos.

Diagnóstico de las lesiones

Ya se ha señalado que los síntomas no predicen la existencia de lesiones y viceversa. Por ello, la única forma que tenemos de evaluar la presencia/ausencia de lesiones gastroduodenales es mediante la práctica de una endoscopia del tracto digestivo superior. En el caso de aparición de una complicación como hemorragia, la endoscopia se debe practicar siguiendo los estándares para el control de la hemorragia digestiva. La sospecha de perforación obliga a la práctica de exploraciones radiológicas sin contraste, pero no de exploraciones endoscópicas, actuando en consecuencia de los hallazgos (cirugía si se confirma la exploración). La evaluación del tracto digestivo inferior ante la sospecha de lesiones por AINE incluye la práctica de colonoscopia y de radiología baritada de intestino delgado, que puede ir precedida de la determinación de sangre oculta en heces. Existen otras exploraciones más sensibles para evaluar el daño intestinal como es la determinación de permeabilidad intestinal mediante la medición de la excreción urinaria de EDTA marcado tras su administración oral, pero no está generalizada en la práctica clínica. Más recientemente la exploración con cápsula endoscópica permite el diagnóstico por la imagen de muchas de estas lesiones.

Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones originadas por antimflamatorios no estroides

No todas las personas que consumen AINE presentan efectos secundarios gastrointestinales. Solamente una pequeña proporción de ellos desarrollan lesiones ulcerosas y otra más pequeña todavíapresentan complicaciones. Los factores que pueden predisponer a un sujeto a padecer una complicación asociada a la utilización de AINE están en general bien definidos y son elemento clave a la hora de planificar estrategias de tratamiento y profilaxis. De todos los factores de riesgo considerados para sufrir complicaciones. De todos ellos el más importante es la existencia de una “enfermedad ulcerosa” o de “complicación hemorrágica”. La edad” es otro factor importante por el número de personas a las que afecta, pareciendo incrementarse el riesgo de manera especial a partir de los 60 años. El riesgo es dosis dependiente para todos los AINE, y la mayor gastrolesividad de algunos fármacos (p. ej.: piroxicam) podría ser en parte debida a que su formulación hace que las dosis que se tomen sean siempre próximas a la dosis máxima recomendada. No existe, no obstante, dosis segura, pues incluso dosis de aspirina de 75 mg/día se asocian a incremento de riesgo de hemorragia. Los nuevos AINE denominados «coxib», que inhiben de manera específica la COX-2, se asocian a una muy baja toxicidad gastrointestinal según los datos disponibles. De hecho, los estudios endoscópicos de úlceras gastroduodenales en poblaciones que padecen artrosis o artritis reumatoide señalan que son similares a placebo. Otros estudios han señalado que el uso de estos fármacos se asocia a reducción del riesgo relativo de complicaciones digestivas altas superior al 50 % cuando se comparan a AINE tradicionales. La infección por Helicobacter pylori es un factor de riesgo claramente definido para el paciente que inicia la toma de AINE. No parece ser, sin embargo, un claro factor potenciador del riesgo en pacientes que están tomando AINE de forma crónica. Sí parece claro que ambos factores son factores de riesgo independientes para el desarrollo de complicaciones y que la eliminación de uno de los dos no elimina el riesgo intrínseco asociado al otro factor

Prevención de lesiones asociadas a antimflamatorios no esteroides

Existe acuerdo generalizado en que la profilaxis se debe indicar sólo en el paciente de riesgo, ya que sólo en esta población la prevención es coste-efectiva. Es importante señalar que el riesgo es acumulativo (la coexistencia de factores de riesgo aumenta el riesgo de padecer una complicación). Ante la prescripción de un AINE existen una serie de normas generales que ayudan a reducir los problemas. Aunque no existen datos sólidos al respecto, existe impresión generalizada de que los AINE pueden provocar recidiva o agravar la situación clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Por ello, parece razonable restringir en lo posible eluso de AINE en estos pacientes. Esto no será siempre factible, pues artropatía y enfermedad inflamatoria intestinal coinciden en muchos pacientes como expresión de la misma enfermedad de base. No está claro que el uso de los nuevos antiinflamatorios que inhiben de manera específica la COX-2 sean una alternativa clara en estos pacientes, pero todavía se carece de información adecuada.

¿Qué fármaco utilizar?

La información disponible se basa en estudios diseñados para evaluar la eficacia de diferentes agentes antiulcerosos en la prevención de úlceras gastroduodenales. Misoprostol y más recientemente los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han demostrado que son eficaces en la prevención de complicaciones del tracto digestivo superior en estudios de hasta 6 meses de duración. Los estudios han tenido una aproximación diferente, misoprostol en prevención primaria (pacientes en su mayor parte sin historia previa ulcerosa) y omeprazol en prevención secundaria (pacientes que ya habían tenido una úlcera y hemorragia previa). Ambos fármacos han sido igualmente efectivos en la prevención de úlceras gástrica y duodenal. Las dosis eficaces son de 200 _g/6 u 8 h para misoprostol y de 20 mg/día, en una sola toma, para omeprazol. Dosis menores no son aceptables. Misoprostol a dosis de 400 _g/día no fue efectivo en profilaxis secundaria de hemorragia gastrointestinal en pacientes H. pylori negativos que tomaban naproxeno. La tolerancia de ambos fármacos es diferente, ya que a las dosis máximas efectivas, omeprazol es bien tolerado, pero misoprostol (sobre todo las dosis de 200 _g/6 h) puede asociarse a diarrea hasta en el 20 % de los casos. Datos más recientes señalan que, además de omeoprazol, otros inhibidores de la bomba de protones como lansoprazol, pantoprazol y esomeprazol son efectivos en la prevención de úlceras gástricas y duodenales por AINE (lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol) y en la prevención de complicaciones por aspirina a dosis bajas en pacientes de riesgo (lansoprazol).

Utilización de inhibidores selectivos de la COX-2

Los AINE que inhiben de forma selectiva la COX-2 inducen menos efectos secundarios del tracto digestivo superior e inferior que los AINE clásicos y por ello están indicados en pacientes de riesgo sin necesidad de añadir gastroprotección. Sólo en situaciones de máximo riesgo (p. ej. pacientes con historia de hemorragia digestiva alta por úlcera) parece necesario añadir un IBP a estos fármacos con el objetivo de reducir al máximo el riesgo. Uno de los problemas más importantes con esta estrategia es que los coxibs se asocian a efectos adversos a otros niveles como el cardiovascular o el renal. En uno de los primeros estudios de outcomes con rofecoxib se observó una frecuencia mayor de infartos no mortales con dosis altas de rofecoxib frente a naproxeno. Se desconocía si este efecto era debido al azar, al efecto de rofecoxib per se o al efecto antiagregante denaproxeno. Sin embargo, muy recientemente se ha comunicado en un estudio cuyo objetivo era evaluar el efecto a largo plazo de 25 mg/día de rofecoxib en la prevención de la recurrencia de pólipos aislados del colon, un incremento de efectos cardiovasculares graves (infartos de miocardio y eventos cerebrovasculares trombóticos) a partir del mes 18 de tratamiento frente a placebo. Aunque la frecuencia de eventos fue baja, sí fue estadísticamente significativa diferente de placebo duplicando el riesgo de eventos al final de los casi 3 años de duración del estudio. Este hecho motivó la retirada de este fármaco del mercado. Posteriormente se ha comunicado que estos efectos secundarios se han observado también con otros coxibs como celecoxib a dosis de 400 mg/día y valdecoxib, e incluso con AINE clásicos, si bien en este caso las evidencias son menos potentes. En cualquier caso, estos hallazgos han motivado que la Food and Drug Administration (FDA) haya obligado a incluir precauciones y limitaciones de uso de coxibs y AINE, recomendándose su utilización durante el menor tiempo y las menores dosis posibles

¿Se debe erradicar H. pylori?

En estudios epidemiológicos, los datos señalan que AINE y H. pylori funcionan como factores independientes para el riesgo de hemorragia con muy poco, nulo o incluso inverso efecto del uno sobre el otro. Un reciente metaanálisis señala que el riesgo de padecer úlcera péptica en consumidores de AINE se incrementa por 1,8 en situaciones de infección por H. pylori. En estudios de intervención la erradicación no ofrece ventajas en cicatrización si ésta se efectúa con omeprazol u otros antisecretores. Tras la cicatrización, tampoco la erradicación es superior a la no erradicación en términos de evitar recurrencia de úlcera péptica o dispepsia. La erradicación no evitó una alta tasa de recurrencia hemorragia digestiva en el paciente con historia previa de hemorragia por úlcera que siguió tomando AINE tras la cicatrización. Solamente un estudio ha demostrado que en situaciones de ausencia previa de úlcera la terapia de erradicación ha demostrado ser eficaz para reducir la frecuencia de úlcera gastroduodenal. Por todo ello, la erradicación de la infección por H. pylori no está indicada en el paciente que va a tomar AINE. Si ésta se efectúa, debe tenerse presente que esta actuación no es suficiente para reducir los efectos secundarios y se debe efectuar profilaxis efectiva, como ya se ha señalado.

Paciente que consume aspirina a dosis bajas

El paciente que toma aspirina a dosis bajas presenta un riesgo aumentado de hemorragia digestiva alta. La profilaxis está indicada en el paciente de riesgo. Los datos disponibles sugieren que los IBP son altamente efectivos, en la prevención de complicaciones en esta indicación. La erradicación de la infección por H. pylori, a diferencia de lo que ocurre con los AINE clásicos, parece ser efectiva en reducir la incidencia de hemorragia digestiva alta por úlcera.

Tratamiento de las lesiones asociadas a antimflamatorios no esteroides

Ante al presencia de úlcera gástrica o duodenal activa no existe contraindicación absoluta para el tratamiento con AINE, si éste realmente se precisa. En esta situación la mejor terapia el tratamiento con IBP a dosis estándar con el que se obtienen los mejores porcentajes de cicatrización. Esta afirmación es especialmente importante en el caso de úlcera gástrica. En situaciones de úlcera refractaria la mejor terapia es la eliminación del AINE, aunque se pueden intentar dosis más altas de omeprazol o la combinación de omeprazol y misoprostol sin garantía de éxito.

Tratamiento de la Dispepsia por AINE

La presencia de dispepsia es un efecto secundario frecuente en el paciente que toma AINE. La frecuencia de dispepsia con coxibs es menor que con AINE clásicos. En cualquier caso la patogenia de este efecto secundario no está clara, pero parece que la inhibición profunda del ácido consigue respuestas superiores a placebo. Estudios específicos con esomeprazol han demostrado que dosis de 20 mg/día son más efectivas que placebo en tratar y prevenir la aparición de dispepsia en pacientes que toman AINE no selectivos o inhibidores selectivos de la COX-2.

Fuente

• Colectivo de autores. Manual MERK. Pág 87

www.gastrointegral.com/estenosis-del-esófago-y-tratamiento-por-dilat