Gastroenteritis aguda
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Gastroenteritis aguda. Se llama gastroenteritis aguda al cuadro clínico cuyo síntoma principal es la diarrea acompañada de vómitos, deshidratación de diversos grados y desequilibrio electrolítico, según la severidad del proceso y el agente causal.
Sumario
Clasificación
Cualquier clasificación de este gran síndrome entérico tiene que considerar:
- El agente etiológico.
- La alteración funcional.
- El tipo de alteración de la mucosa intestinal.
- El aspecto clínico práctico.
Existen, además, una serie de enfermedades que tienen características propias en su presentación, las cuales se conocen como gastroenteritis en grupos específicos:
- Diarrea del viajero.
- Síndrome del intestino gay (homosexuales).
- Toxinfecciones alimentarias.
- Diarreas en los pacientes inmunodeprimidos.
- Diarreas inducidas por antimicrobianos.
Etiopatogenia
Los microorganismos enteropatógenos que causan diarreas en niños y adultos, poseen propiedades tóxicas que de una forma u otra afectan el estado fisiológico normal del intestino y alteran el equilibrio entre la absorción y la secreción intestinal.
La acción patogénica es causada por un mecanismo invasor, como en el caso de las salmonelas, shigelas, amebas, Escherichia coli enteroinvasor (ECEI) y Campylobacter yeyuni, o por acción toxigénica, como Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénico (ECET) y Staphylococcus aureus. Las toxinas liberadas por estos microorganismos pueden ser citotónicas, que producen alteraciones funcionales de los enterocitos sin lesión morfológica, o citotóxicas, que causan alteraciones que llegan a la destrucción de las células epiteliales del intestino. Los microorganismos invasores producen diarrea con moco y sangre, cólicos abdominales y fiebre, en tanto que los toxigénicos causan deposiciones frecuentes en chorro, con menos dolor y sin moco, sangre ni fiebre; aunque en la práctica, los cuadros no presentan características tan definidas como las señaladas y es difícil diferenciar, en bases clínicas, una enteritis invasora de una toxigénica.
La gastroenteritis de causa vírica se presenta bajo dos patrones epidemiológicos diferentes. # Forma epidémica. Se trata de un cuadro autolimitado de 24 a 48 h de duración, de inicio brusco con diarrea, náuseas, vómitos y febrículas, en forma de brotes familiares que afecta a niños de edad escolar y a adultos, y en el que el agente Norwalk es la causa más conocida. # Forma esporádica. Es ocasionalmente epidémica, afecta con preferencia a niños pequeños, aunque también a niños mayores y adultos, y se caracteriza por un cuadro de diarrea de varios días, acompañado de vómitos y fiebre, que puede llegar a la deshidratación; su principal agente causal es el rotavirus. Dentro de los parásitos, los helmintos a veces pasan inadvertidos. Los protozoarios más frecuentes son Giardia lamblia y Endamoeba histolytica, y otros. Actualmente se conoce que Criptasporidiun sp es un agente causal importante.
Mecanismo de defensa
El tubo digestivo opone, frente a los microorganismos enteropatógenos, la barrera natural de su epitelio, poco eficaz para los patógenos primarios invasores, y un conjunto de mecanismos de defensa, como son la acidez de la secreción gástrica con capacidad microbicida; el moco que recubre la mucosa, donde se fijan los microorganismos; la motilidad intestinal, la flora normal y la inmunidad humoral, que a través de la IgA bloquea la acción de las toxinas, y la penetración de los microorganismos invasores.
Inmunidad
En la gastroenteritis vírica no están bien establecidos los mecanismos inmunes implicados en la protección y recuperación de las personas afectadas. Algunos autores plantean que la producción de IgA a nivel intestinal es muy alta a los 7 días de la enfermedad coincidiendo con la disminución y recuperación clínica de los pacientes, y que se llega al máximo entre 3 y 5 semanas. Cuando se produce una reinfección, los títulos de IgA se elevan más rápidamente y se mantienen durante más tiempo, lo que se traduce en una infección benigna y asintomática.
Cuadro clínico
Gastroenteritis vírica. Los gérmenes encontrados con mayor frecuencia son el rotavirus y el agente Norwalk, como ya se expuso.
Las infecciones se caracterizan por deposiciones líquidas abundantes, vómitos y fiebre. En los países desarrollados las infecciones por rotavirus se presentan durante la estación más fría del año y en los subdesarrollados durante todo el año, aunque en ambos con mayor frecuencia durante la época más fría. El método más utilizado para el diagnóstico de rotavirus es la inmunoabsorbencia ligada a la técnica ELISA.
Gastroenteritis bacteriana (Escherichia coli enterotoxigénica). La ECET se produce en niños y personas que viajan; está relacionada con el estado higiénico-sanitario del país y tiene un período de incubación de 1 o 2 días.
Existen cuadros leves, moderados y graves, que se caracterizan por vómitos, diarreas, dolor abdominal, fiebre y a veces escalofríos.
El diagnóstico se hace por medio de:
- Coprocultivo-tinción de Gram.
- Medios de cultivo: agar, Mac Conkey.
- Métodos de radioinmunoensayo (RIA).
- Métodos inmunoenzimáticos (ELISA).
Gastroenteritis bacteriana invasiva (salmonelas). La salmonelosis tiene un período de incubación de 8 a 48 h y es de aparición brusca, con vómitos, diarreas, dolor abdominal de tipo eólico y fiebre. Las deposiciones pueden contener moco y sangre, y el cuadro acompañarse de eritema nudoso o poliarteritis reactiva. En los lactantes, ancianos y en pacientes con anemia falciforme, suele causar metástasis en los huesos, y producir endocarditis en personas con lesiones valvulares. Es frecuente este tipo de infección en pacientes con SIDA.
La mortalidad es baja, aunque puede tener un desenlace fatal en lactantes deshidratados, malnutridos y en pacientes con enfermedad de base.
El diagnóstico se hace con coprocultivo en medio selectivo.
Gastroenteritis bacteriana por campilobacterias. El cuadro se presenta con diarreas que duran entre 2 y 7 días, y no es infrecuente la presencia de sangre, vómitos, fiebre, dolor abdominal y malestar general. Se describen formas graves, con megacolon tóxico, colitis seudomembranosa, hemorragias masivas y adenitis mesentérica.
La mayoría de los pacientes tienen una evolución favorable de modo espontáneo en menos de una semana.
El diagnóstico se hace de varias maneras:
- Observación de las heces con técnica de Gram.
- Observación del Campylobacter en campo oscuro.
- Medios de cultivos selectivos.
- Técnica de filtración con filtros de nitrocelulosa.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El diagnóstico positivo se establece con los diferentes cuadros clínicos descritos, según el agente causal de la gastroenteritis, y las investigaciones complementarias que se señalaron en cada uno de ellos.
En los grupos específicos servirán de orientación un tratamiento con antimicrobianos o 5 días después de haberlo recibido, un viaje a países no industrializados, los signos de proctitis y de proctocolitis en un paciente homosexual, la ingestión de determinados alimentos (setas, ciertos pescados, etc.), enfermos con motivo para estar inmunodeprimidos. Todos ellos son elementos que guiarán hacia el diagnóstico correcto.
Diagnóstico diferencial
La intoxicación por metales pesados, como cobre, zinc, estaño y cadmio es capaz de confundirse con una gastroenteritis.
Complicaciones
A veces se presentan complicaciones, en dependencia del agente causal; algunas de éstas son: deshidratación, trastornos electrolíticos, shock hipovolémico, shock séptico y sepsis generalizada. En el curso de la giardiasis puede ocurrir una malabsorción intestinal.
Pronóstico
Generalmente es favorable, aunque no tanto en pacientes inmunodeprimidos y en adultos mayores, cuyas condiciones nutritivas e inmunológicas no son las mejores.
Tratamiento
Tratamiento profiláctico
La profilaxis va encaminada al cumplimiento de todas las medidas epidemiológicas establecidas: hervir el agua, lavar bien las legumbres, tapar los depósitos de basura, lavarse las manos antes de ingerir alimentos, no comer pescados crudos y observar en pacientes bajo tratamiento con antibióticos la aparición de diarreas.
Tratamiento de la enfermedad
En la diarrea aguda el tratamiento general e inespecífico es el reposo y el aporte de líquidos, como té, caldos, jugos de limón, zanahoria, etc., y la reposición hídrica y electrolítica. A los pacientes gravemente deshidratados se les administrará hidratación parenteral EV con suero glucofisiológico, Dextro-Ringer o Lacto-Ringer, en la cantidad y velocidad necesarias, sobre todo a los ancianos. La rehidratación oral se utiliza en enfermos con diarrea aguda debida a bacterias productoras de enterotoxinas. El tratamiento antibiótico en las diarreas bacterianas es controvertido, y su uso no suele ser necesario en los pacientes afectados de una enfermedad leve o en fase de resolución, y sí debe indicarse en aquellos con shigelosis, diarrea del viajero, enterocolitis seudomembranosa, cólera y enfermedades parasitarias (ver los capítulos correspondientes).
Los enfermos inmunodeprimidos, con tumores, valvulopatías o prótesis valvulares u ortopédicas, anemia hemolítica o pacientes en edades extremas de la vida, deben ser tratados con independencia de la causa de la diarrea infecciosa. Se deben evitar los agentes anticolinérgicos y opiáceos para controlar la diarrea cuando se sospeche la presencia de un agente enteroinvasor, porque se puede prolongar la colonización o causar un fleo. En pacientes afectados de diarrea del viajero que no presentan fiebre elevada, ni sangre o pus en las heces, están indicados con buenos resultados los antidiarreicos no específicos, tales como:
A. Absorbentes: Kaopectate, 45 a 90 ml del concentrado por vía oral después de cada deposición diarreica. Peptobismol: 2 tabletas (262 mg por tableta de bismuto); masticarlas o chuparlas cada 30 min o 1 h, hasta un máximo de 8 dosis en 24 h.
B. Agentes opiáceos: Deben ser usados con precaución en pacientes con asma, enfermedad pulmonar crónica, hipertrofia prostática y glaucoma agudo con ángulo cerrado:
- Elixir paregórico: 4 a 8 ml por vía oral después de cada deposición líquida.
- Difenoxylato (Reasec): Es un inhibidor efectivo de la motilidad gastrointestinal. Está contraindicado en casos con enfermedad hepática avanzada. Cada tableta contiene 2,5 mg de difenoxylato y 0,025 mg de sulfato de atropina. La dosis es de 5 mg por vía oral hasta el control inicial de la diarrea.
- Loperamide: Tabletas de 2 mg; dosis de 2 a 4 mg por vía oral después de cada deposición diarreica. El máximo de dosis es de 8 mg al día.
Véase también
- Diarrea
- Diarrea invasiva o exudativa
- Diarrea osmótica
- Diarrea aguda infecciosa
- Cólera
- Enfermedad Diarreica Persistente
- Enfermedad Diarreica Aguda
- Sales de rehidratación Oral
