Hemorragia digestiva alta

Hemorragia digestivas altas

Hemorragia digestiva alta. Es una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalización. Las dos causas más habituales son la hemorragia digestiva (HD) por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal. Esta desalentadora realidad se explica por el aumento significativo en la edad de los pacientes que hoy ingresan a los servicios de urgencias con esta complicación; mientras en 1947 apenas el 2% de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda sobrepasaba los 70 años, actualmente la cuarta parte corresponde a personas mayores de 80 años.

Etiología

Las principales causas de hemorragia digestiva alta severa son:

• Úlcera péptica: defectos de la mucosa gastrointestinal, que se extienden a través de la muscular de la mucosa y persisten en función de la actividad ácido péptica, favorecida por el disbalance entre los factores defensivos y agresivos, representando un 55% del total.
• Várices gastroesofágicas 14%
• Angiomas 6%
• Síndrome de Mallory Weiss: laceración en la unión gastroesofágica, consecuencia habitualmente de vómitos o arcadas en pacientes alcohólicos representan el 6% de los casos de HDA.
• Erosiones 4%
• Tumores 4%
• Úlcera de Dieulafoy: Exulceratio simplex. es la presencia de arterias con un gran calibre persistente en la submucosa y en algunos casos en la mucosa, típicamente con un pequeño defecto de la mucosa suprayacente. Representa 1% de las causa de hemorragia
• Otras: 10%

Patología

La etiología de la HDB corresponde a numerosas patologías de las cuales las más comunes son:

1. Hemorroides: es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas.
2. Fisura anal. La fisura anal es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectinea
3. Lesiones traumáticas.
4. Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Se caracterizan por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. Se denomina pólipo intestinal a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared a la luz intestinal; esta definición se refiere a un hallazgo macroscópico, independientemente del diagnóstico histológico. Según la superficie de fijación a la pared intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o sésiles. Pueden hallarse pólipos únicos, o bien múltiples, afectando el estómago, el intestino delgado y/o el colon en forma difusa.
5. Neoplasia Recto-Colónica: desarrollo de células nuevas y anormales. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta, pero representan un porcentaje mucho más elevado si sólo se consideran los pacientes mayores de 60 años.
6. Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB. Son herniaciones de la mucosa colónica a través, de la capa muscular submucosa y la causa del sangrado es la erosión de un vaso en el fondo del divertículo.
7. Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: La angiodisplasia consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, lo que tiene por consecuencia el aumento de la presión intracapilar a raíz del aumento de volumen en el lumen de los vasos comprometidos, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y provocar una hemorragia. Suelen localizarse en el colon derecho, generalmente en el ciego y opuestas a la válvula ileocecal. Son lesiones degenerativas que aparecen después de los 60 años de edad y se asocian a otras enfermedades sistémicas, enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica y cirrosis hepática. Son causa del 3 al 12% de los casos de HDB.

Frecuencia según la edad

• Niños.

1. Divertículo de Meckel.
2. Polipos de colon y recto.
3. Duplicación intestinal.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa).

• Adolescentes.

1. Polipos de colon y recto.
2. Divertículo de Meckel.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn).
4. Enterocolitis infecciosa.

• Adultos.

1. Patología orificial.
2. Polipos de colon y recto.
3. Cáncer Colo-rectal.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal.
5. Divertículos.
6. Angiodisplasia.

• Adulto mayor (sobre 70 años).

1. Angiodisplasia.
2. Diverticulosis.
3. Cáncer colorrectal.
4. Isquemia intestinal.

Formas de presentación

1. Hematemesis. (25% de los casos) es el vómito de sangre, que puede ser roja, fresca, con coágulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aún en el estómago, o en forma de “borra de café “, si ha dado tiempo a digerirla y a la formación de hematina. Su origen puede localizarse desde el esófago hasta el duodeno. Se impone el diagnóstico diferencial con la sangre proveniente del tracto respiratorio: roja brillante, muy oxigenada y, en general poco abundante.
2. Melena: (50 % de los casos) emisión de heces negras “como el alquitrán”, y muy mal olientes, debido a la formación de hematina ácida en la cavidad gástrica con evacuación posterior. Pueden persistir hasta cinco días después del cese del sangrado. De manera excepcional, la sangre procedente de aquel origen, puede ser de color rojo o rojizo, indicando que la hemorragia es de importancia.
3. Hematoquecia: evacuación de sangre roja parcialmente digerida, que si se produce proximalmente al ángulo de Treitz, implica tránsito acelerado o, a una pérdida importante de sangre que no da tiempo a la digestión de la hemoglobina por el ácido gástrico.
4. Sangre oculta positiva o No visible. Es la detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio (Técnica del Guayaco: altamente sensible y muy poco específica o las modernas técnicas inmunológicas, de alta sensibilidad y especificidad como el Hemocult) y/o la presencia de anemia por déficit de hierro, sin que haya evidencia de pérdida macroscópica de sangre.
5. Sindrome anémico: paciente pálido, hipotenso, con disnea a pequeños esfuerzos, calambres nocturnos, mareos, angina o incluso shock, síncope, anemia ferropénica.

Tratamientos

Tratamiento inicial

Es primordial realizar una historia clínica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinámico (presión arterial, pulso, diuresis), así como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad hepática (ictericia, ascitis, encefalopatía). También hay que preguntar sobre las características del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de fármacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de alcohol.m La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello, se administrarán en el plazo más breve fluidos por vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en función de la situación del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia clínica detallada. Mientras se efectúan las pruebas de compatibilidad sanguínea previas a la administración de concentrados de hematíes (CH), se pasarán soluciones cristaloides, si la situación hemodinámica del paciente lo requiere. Estará indicado ante toda hemorragia importante colocar una vía venosa central y sonda vesical. Se monitorizará al paciente, realizando controles frecuentes de presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión venosa central, saturación de oxígeno y diuresis horaria. La cantidad de unidades de CH a transfundir estará en función de las pérdidas estimadas, de la persistencia de la hemorragia y de la situación general del enfermo. Se deben mantener unas cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dl. La administración de plasma o plaquetas estará indicado únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación, lo cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes. Los pacientes con hemorragia grave o riesgo probable de recidiva hemorrágica deben permanecer ingresados en unidades de críticos o de sangrantes. Cuando se sospecha una HDA, o en caso de duda, se deberá colocar una sonda nasogástrica y, en caso de detectarse sangre oscura o roja, se realizarán lavados gástricos periódicos con el fin de conocer la evolución de la hemorragia y como preparación previa a la práctica de la gastroscopia.

Tratamiento específico

• Úlcera péptica: Es la causa más común de HDA. La úlcera péptica sangrante, gástrica o duodenal se autolimita en un 80 % de los casos, y por ello se puede dar de alta a las 24-48 h del ingreso hospitalario a un número considerable de pacientes, siempre y cuando no tengan una enfermedad asociada grave.

La mortalidad de los pacientes con HDA por úlcera péptica está en relación directa con la magnitud del episodio inicial de la hemorragia, el número de CH administrados, la necesidad de cirugía urgente y la recidiva hemorrágica. En la actualidad están consensuados en el ámbito mundial una serie de factores pronósticos, clínicos y endoscópicos que permiten identificar a aquellos pacientes con úlcera y riesgo de recidiva hemorrágica (tabla 10-2). Las características clínicas ya fueron descritas previamente: inestabilidad hemodinámica al ingreso del paciente, edad superior a 60 años y coexis tencia con enfermedades asociadas graves. Las características endoscópicas constituyen la información más útil para predecir la recurrencia hemorrágica. En primer lugar, el tamaño de la úlcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la evolución, ya que identificaremos una serie de signos endoscópicos que ya fueron descritos previamente.

Siempre que en una úlcera se identifiquen signos endoscópicos de sangrado activo, vaso visible o coágulo rojo, se debe realizar una endoscopia terapéutica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la cirugía urgente será la mejor medida terapéutica. En este caso, la endoscopia previa deberá realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista. Otras variables que también han sido relacionadas con la posibilidad de recidiva hemorrágica son la ingesta previa de AINE, los trastornos de la coagulación o una hemorragia intrahospitalaria. Lógicamente, una recidiva hemorrágica está claramente relacionada con un aumento de la mortalidad, en un paciente con HD por úlcera péptica.

Tratamiento farmacológico de la HDA por úlcera péptica

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica, ni las necesidades de cirugía. Sin embargo, es conocido que la secreción acidopéptica, por digestión enzimática proteolítica disuelve el coágulo, promoviendo una recidiva. Según estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol administrado por vía intravenosa con bomba de perfusión continua a dosis de 8 mg/h, precedido de un bolo de 80 mg. La somatostatina no ha demostrado ser eficaz para el control de la hemorragia aguda.

Tratamiento endoscópico

El principal y más útil tratamiento de la úlcera sangrante es la endoscopia terapéutica, cuyos métodos más importantes son: los térmicos, los de inyección y los mecánicos.

Métodos térmicos

Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. Los más empleados son la electrocoagulación multipolar, bipolar, Yag-láser, argón-plasma y la hidrotermocoagulación. La hidrotermocoagulación o sonda de calor, es el método más popular y económico, tiene la ventaja adicional de que es fácil de manejar, poco costoso y fácil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de teflón, con un alambre interno, que puede ser calentado en segundos hasta 250 °C. Ante una úlcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una compresión sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presión con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.

Método de inyección

En nuestro país es el tratamiento endoscópico más popular. La endoscopia terapéutica con el método de inyección es sencilla, fácil técnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan sólo un catéter que contiene una aguja en su parte más distal y que se introduce a través del canal de biopsia. La inyección de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.

Método mecánico

La utilización de clips hemostáticos es aún un método poco extendido. Pueden colocarse uno o múltiples en la misma sesión, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la úlcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es preferible la inyección de adrenalina en la lesión antes de colocar el clip.

• Comparación entre los diversos métodos

Si bien los estudios experimentales señalaban una superioridad de los métodos térmicos con respecto a los de inyección, los resultados clínicos demuestran que todos los métodos son de una eficacia similar. Recientemente se está empleando una técnica de endoscopia terapéutica que combina los métodos de inyección y electrocoagulación bipolar, denominada « Gold Probe » y que se encuentra en un solo dispositivo.

• Estrategias de futuro

A pesar del tratamiento endoscópico, aproximadamente un 15 % de los pacientes cursan con sangrado persistente o recidivante. Con el fin de mejorar los resultados se han planteado diversas estategias:

1. Una primera posibilidad es realizar un segundo tratamiento endoscópico dentro de las primeras 24-48 h del ingreso del paciente en el hospital. Ello viene justificado porque la mayoría de las recidivas hemorrágicas tienen lugar en estas primeras horas.

Esta conducta terapéutica está indicada únicamente en aquellas hemorragias con alto riesgo de recidiva hemorrágica y que, por tanto, correspondería a úlceras localizadas en cara posterior del duodeno (por estar en esta zona la arteria gastroduodenal) y a úlceras de un tamaño superior a 1 cm, especialmente en pacientes con enfermedades asociadas graves.

• Otra posibilidad es investigar mediante una «sonda Doppler» trasendoscópica la existencia de una arteria en el fondo del vaso, y así detectar lesiones de riesgo que no podrían ser observadas con la endoscopia convencional.
• Complicaciones

La más relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforación, especialmente en úlceras de la cara anterior del duodeno.

Tratamiento quirúrgico

En la actualidad la cirugía debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscópico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscópico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a cirugía urgente es alrededor del 7 %.

Algoritmo de Manejo de Sangrado Gastrointestinal Alto

Véase también

• Hemorragia.
• Hemorragia de vías digestivas bajas.
• Hemorragia Gastrointestinal.

Enlaces externos

• Hemorragia digestiva alta.
• HDA.

Fuentes

• Advanced Trauma Life Support. Instructor Manual. American College of Surgeons. Shock. 1993. Págs 75-110.
• Allison DJ, Hemingway AP, Cunningham DA. Angiography in gastrointestinal bleeding. Lancet 1982; 2:30-34.
• American Society for Gastrointestinal Endoscopy. An annotated algorithmic approach to acute lower gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001; 53:859-862.
• Angtuaco TL, Reddy SK, Drapkin S, Harrell LE, Howden CW. The utility of urgent colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointestinal tract bleeding: a 2-year experience from a single center. Am J Gastroenterol 2001; 96:1782-1785.
• Aponte L. Sangrado del tracto gastrointestinal. Trib Med 1994; 89:42-48.
• Baum S. Angiography of the gastrointestinal bleeder. Radiology 1982; 143:569-572.
• Bentley DE, Richardson JD. The role of tagged red blood cell imaging in the localization of gastrointestinal bleeding. Arch Surg 1991; 126:821-824.