Hiperblasia benigna de próstata
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La hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en un crecimiento no maligno (no cancerígeno) en el tamaño de la próstata, que indica aumento en el tamaño celular.
Sumario
Resumen
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el neoplasma benigno más frecuente del varón humano mayor y su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. La frecuencia de hiperplasia benigna de próstata, histológicamente identificable, es superior al 50 % para varones de 60 años de edad. Esta incidencia llega al 90% para los hombres de 85 años. Aproximadamente el 50% de los hombres con evidencia microscópica de HBP muestran un agrandamiento visible de la glándula y aproximadamente la mitad de estos desarrollarán síntomas clínicos de prostatismo.
Se estima que uno de cada cuatro hombres en los Países Desarrollados debe ser tratado para aliviar los síntomas de la HBP a la edad de 80 años. Más de 300.000 operaciones de próstata, en su mayoría resecciones transuretrales son realizadas anualmente en estos países. La resección transuretral es la segunda operación quirúrgica llevada a cabo en los enfermos de Medicare (una Sociedad Médica Privada), sólo superada por la operación de cataratas. Los costes derivados de ello ha sido estimados en más de 2.000 millones de dólares al año.
La HBP es un agrandamiento no canceroso de la glándula prostática. Hay cuatro condiciones interrelacionadas en el proceso patológico de la HBP:
1. Una hiperplasia anatómica de la próstata
2. La presencia de síntomas, comúnmente referidos como prostatismo
3. La presencia urodinámica de obstrucción
4. La respuesta del músculo detrusor de la vejiga a la obstrucción
Algunos enfermos muestran las cuatro condiciones y por lo tanto son lo que padecen la enfermedad considera por los urólogos como HBP. Otros enfermos pueden tener hiperplasia anatómica y evidencia urodinámica de obstrucción sin síntomas de prostatismo. Se dice que tiene "prostatismo silente"
Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de HBP son el envejecimiento y la presencia de andrógenos. La etiología de la enfermedad es todavía mal conocida. Faltan datos a largo plazo sobre la historia natural y el tratamiento de la HBP y son escasos los indicadores de cuando debe iniciarse el tratamiento de estos enfermos. Debido a este desconocimiento, existen variaciones significativas en los tipos de tratamiento seguidos tanto en las distintas zonas de los EE.UU como entre los países desarrollados.
Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata
Los enfermos asintomáticos con agrandamiento de próstata debido a un HBP rara vez requieren tratamiento. Para aquellos que tienen alguna complicación específica debido a la HBP como por ejemplo retención urinaria, la cirugía prostática es probablemente la forma más apropiada de tratamiento. Todos los demás pacientes, de acuerdo con su médico, deberán decidir el tratamiento considerando las ventajas, inconvenientes y resultados de cada uno de los mismos.
La cantidad de información deseada puede variar de enfermo a enfermo. Para tomar una decisión sobre el tratamiento, el paciente deberá considerar cuantas son las molestias de sus síntomas y los posibles riesgos y beneficios de cada opción. El facultativo deberá guiar al paciente para que tome la decisión más apropiada sobre el tratamiento a seguir.
- Espera vigilada: La espera vigilada es una estrategia de tratamiento adecuada para la mayoría de los pacientes. La probabilidad de la progresión de la enfermedad o del desarrollo de complicaciones de la HBP es incierta. Hasta que la investigación defina esta probabilidad, los enfermos que sigan la estrategia de la espera vigilada deberán ser monitorizados periódicamente para reevaluar la severidad de los síntomas, hallazgos físicos, análisis rutinarios de laboratorio y tests urológicos de diagnóstico opcionales.
- Cirugía: De todas las opciones de tratamiento, la cirugía de próstata ofrece las mejores probabilidades de mejorar los síntomas. Sin embargo, la cirugía también presenta los mayores índices de complicaciones significativas.
La resección transuretral del próstata (TURP) es la intervención quirúrgica más frecuentemente utilizada en la HBP. La incisión transuretral (TUIP), una técnica de una eficacia casi similar, está limitada por factores técnicos a aquellos enfermos cuyo tejido prostático a extirpar pesa 30 gr. o menos. La incisión transuretral puede ser llevada a cabo de forma ambulatoria o con un sólo día de hospitalización. La prostatectomía a cielo abierto se lleva a cabo exclusivamente en sujetos con una próstata de gran tamaño. La cirugía no tiene porqué ser el último recurso, es decir, el paciente no tiene porqué ser sometido a otros tratamientos antes de ser operado. Sin embargo, es inapropiado recomendar un tratamiento quirúrgico a un enfermo con la única base de que la progresión de la HBP es inevitable y que el riesgo quirúrgico aumento con la edad. La hiperplasia benigna de próstata progresa muy lentamente y es muy variable según los enfermos. - Dilatación con balón: La dilatación con balón de la uretra prostática es claramente menos efectiva que la cirugía pero también está asociada a menos complicaciones. Estudios recientes sugieren que la mejoría puede ser transitoria, con recurrencia de los síntomas en los dos años siguientes. En el momento actual, la dilatación con glóbulos es una opción razonable para aquellos enfermos con próstatas de pequeño tamaño sin ensanchamiento del lóbulo medio. Sin embargo, la TURP puede ser realizada en el mismo enfermo con una eficacia superior y morbilidad parecida, también de forma ambulatoria.
- Finasteride: El nuevo fármaco finasteride ha sido aprobado por la FDA en 1992 para el tratamiento de la HBP. El finasteride es un inhibidor de la 5 alfa reductasa que bloquea la conversión de la testosterona a la dihidrotestosterona, el andrógeno intraprostático más importante en el hombre. El fármaco se administra por vía oral una vez al día. Reduce el tamaño de la próstata, ocasiona un moderado aumento del flujo urinario máximo (Qmax) y, proporciona una moderada pero significativa reducción de los síntomas. Se requieren 6 o más meses de tratamiento para obtener los efectos máximos. La eficacia a largo término es desconocida. Los efectos secundarios son principalmente sexuales e incluyen disminución de el lívido, disfunción eyaculatoria e impotencia. Durante los estudios clínicos, los efectos adversos ocasionaron la discontinuación del tratamiento en aproximadamente el 5% de los enfermos. Como con los alfa-bloqueantes, no existe actualmente evidencia de que el finasteride reduzca las complicaciones de la HBP o la necesidad de una futura intervención.
- Nuevas Tecnologías: Nuevas tecnologías que están emergiendo para el tratamiento de la HBP incluyen el láser, implante de espirales, terapia termal e hipertermia. El panel ha revisado los datos disponibles acerca de estas terapias pero ha encontrado que los datos son insuficientes para permitir llegar a conclusiones sobre la seguridad y eficacia de estas modalidades para los tratamientos rutinarios. Una vez que estudios clínicos controlados hayan establecido su seguridad y eficacia, estas nuevas tecnologías serán objeto de revisión en futuras actualizaciones de esta guía. Sería ideal disponer de datos de estudios randomizados con placebo o comparaciones randomizadas con TURP para llevar a cabo estas evaluaciones. Las tecnologías establecidas también serán reanalizadas a medida se que vayan comunicando los resultados de nuevos estudios.
Complicaciones de la Hiperplasia Benigna de Próstata
Poco se sabe sobre las complicaciones últimas y la morbilidad asociadas a la hiperplasia de próstata no tratada. Internacionalmente, entre el 20 y el 50% de los enfermos muestran retención urinaria cuando son intervenidos quirúrgicamente de próstata. Sin embargo, la probabilidad de que un enfermo con unos síntomas dados llegue a una retención urinaria total en un tiempo determinado es desconocida.
Menos todavía se sabe sobre el riesgo acumulativo de una uropatía obstructiva y un fallo renal crónico entre los enfermos con HBP. Los enfermos con hiperplasia histológica y obstrucción urodinámica sin los síntomas molestos tienen la llamada "HBP silente". Aunque esta condición es probablemente poco frecuente, a veces ocurre. Es difícil identificar un indicador clínico que pueda ser útil en la predicción de qué enfermos desarrollarán complicaciones serias de la HBP sin síntomas de molestias. Sólo los estudios en gran escala podrán identificar estos pocos enfermos con prostatismo silente.
Una pequeña fracción de los enfermos tiene infecciones del tracto urinario cuando son tratados de HBP, pero también se desconoce que factores de riesgo predisponen a esta complicación. Tampoco se sabe en que extensión una infección urinaria en el enfermo de HBP predispone a un deterioro de la función renal.
Una posible complicación a largo plazo de una HBP no tratada puede ser, en algunos pacientes, la descompensación de la vejiga urinaria como resultado de una obstrucción crónica de la salida. Sin embargo, la probabilidad de una descompensación del músculo detrusor, en particular una descompensación que no se pueda corregir quirúrgicamente, en enfermos en espera vigilada es desconocida
Pueden producirse cálculos en la vejiga como consecuencia de la obstrucción de la salida, infecciones urinarias, retención de un cuerpo extraño (por ejemplo un fragmento de un catéter de balón) o por factores dietéticos. La prevalencia de cálculos en la vejiga entre los enfermos que son intervenidos quirúrgicamente de hiperplasia de próstata es aproximadamente del 1 al 2%. La incidencia de cálculos urinarios en función del tiempo en enfermos con HBP sintomática no es conocida.
Mortalidad
No existen actualmente datos fiables acerca de la HBP como causa primaria de muerte en la mayor parte de los países desarrollados. La mortalidad adscrita a la HBP varía de una región a otra y de un país a otro. Ekman (1989) intentó utilizar los índices de mortalidad por HBP de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 50 países, presentando los índices como muertes por cada 100.000 varones de 45 o más años. Los porcentajes presentados varían desde el 29.7 por cada 100.000 hombres de más de 45 años en Alemania del Este (1984) a 0.5 por cada 100.000 en Singapur (1985). El índice presentado para los EE.UU. es de 1.8 por cada 100.000 varones (1983). Sin embargo, la falta de uniformidad en los criterios utilizados para atribuir la muerte a la HBP limita la utilidad de estos datos.
