Insulinoma
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Insulinoma. El páncreas es un órgano compuesto por distintos tipos de células; cada una de estas células fabrica un tipo de sustancias conocidas como hormonas y que se vierten a sangre para cubrir distintas funciones en el organismo. Una de estas células es la célula beta, que fabrica insulina.
¿Cómo se produce?
En condiciones normales las células beta del páncreas fabrican insulina cuando los niveles de azúcar en sangre aumentan, por ejemplo cuando comemos, y se inhiben (no fabrican insulina) cuando las cifras son normales o bajas, por ejemplo en ayunas o al hacer ejercicio físico. Pero por causas desconocidas, las células beta del páncreas pueden comenzar a fabricar insulina en exceso y sin ese control que ejerce el nivel de azúcar que tenemos en sangre.
El tumor de células beta se dispone como una masa formada por células beta. Si analizamos al microscopio todos los tumores del páncreas que producen insulina nos encontramos un amplio abanico de lesiones: un 70% son tumores benignos (adenomas) solitarios, un 10% son adenomas múltiples, un 10% son tumores malignos (carcinomas), y un 10% son lesiones benignas caracterizadas por un mayor número de células beta sin control pero que no forman una masa sino que se distribuyen de forma difusa por todo el páncreas y que llamamos hiperplasia difusa de células beta. Los insulinomas suelen ser pequeños (tamaño inferior a 2 cm) y únicos (90% de los casos), aunque hay tumores tan pequeños que incluso son difíciles de ver en la mesa de quirófano y que dificultan mucho llegar a su diagnóstico.
La edad promedio a la que se presentan los insulinomas (adenomas y carcinomas) son los 40 a 50 años de edad. En cambio, la hiperplasia difusa de células beta se observa sobre todo en recién nacidos de madres diabéticas; estos niños están expuestos durante el embarazo a las cifras altas de azúcar de la madre y responden aumentando las células beta en tamaño y en número.
La gran mayoría de los insulinomas se localizan en el páncreas, aunque existen tumores fuera del páncreas que también fabrican insulina; son los llamados tumores extrapancreáticos.
Por otra parte, alguno de estos insulinomas se asocia a la presencia de otros tumores en otros órganos como glándulas paratiroides, glándula hipófisis o glándula tiroides, constituyendo esta asociación la llamada Neoplasia Endocrina Múltiple tipo I.
Síntomas
La secreción de insulina de forma aumentada e incontrolada es lo que produce los síntomas y nos harán sospechar la presencia de este tumor. Sólo en una etapa tardía de la evolución, el tumor produce también síntomas por él mismo, como puede ser el dolor abdominal. Los síntomas típicos son manifestaciones como torpeza, confusión, cefalea, dificultades visuales, conducta incoherente e inusual, irritación sin motivo aparente y desorientación, y puede llegar a producir convulsiones y coma.
Estos síntomas se deben al efecto de la hipoglicemia sobre el cerebro y se conocen con el nombre de síntomas neuroglucémicos. Es característico que estos síntomas se observen sobre todo en situaciones de ayuno (por ejemplo, al levantarse por la mañana, o justo antes de la hora de la comida o de la cena) o cuando se practica alguna actividad física (no necesariamente intensa), pues en esos momentos la cifra de azúcar (o glucosa) en sangre es marcadamente más baja.
Estas crisis se alivian rápidamente tras la administración de algún alimento o bebida que contenta azúcar. Además, durante las hipoglucemias algunos pacientes pueden tener síntomas secundarios a un exceso de liberación de adrenalina y noradrenalina, lo que incluye sudoración, temblor y palpitaciones.
Diagnóstico
Aunque puede parecer muy sencillo llegar al diagnóstico de un insulinoma, ello no es así. En un principio el individuo tendrá los síntomas referidos antes y ello se corresponderá con la presencia de un tumor muy pequeño o no detectable con las técnicas de imagen que habitualmente utilizamos como la ecografía o la tomografía computerizada (TC) abdominales. Puede transcurrir mucho tiempo entre el inicio de esos síntomas y el diagnóstico, incluso años.
El diagnóstico de insulinoma comienza por la demostración de niveles altos de insulina en sangre en el momento de la hipoglicemia. Como se comentó antes, en condiciones normales el páncreas deja de fabricar insulina si hay una disminución de las cifras de azúcar en sangre. En caso de existir un insulinoma, el páncreas continúa fabricando insulina, aunque las cifras de azúcar sean bajas o muy bajas.
Ello ha permitido desarrollar una prueba para diagnosticar el insulinoma y que consiste en producir un ayuno de hasta 72 horas con el individuo ingresado en el hospital, e ir haciendo determinaciones en sangre de glucosa, insulina y péptido C (o proinsulina) cada cierto tiempo. Si en algún momento el paciente presenta síntomas o sus niveles de glucemia se encuentran persistentemente por debajo de 40 mg/dL (= 2’2 mmol/L), se terminará la prueba.
La determinación de péptido C se hace para descartar aquellas hipoglicemias provocadas por el propio individuo, ya sea con el uso, inadvertido o no, de insulina o de hipoglucemiantes orales. La insulina es una proteína que se fabrica como una proteína grande (la proinsulina), que tiene dos cadenas conectadas por una cadena muy pequeña (el péptido C). En los insulinomas, además de los niveles plasmáticos de insulina, se encuentran elevados los niveles plasmáticos de proinsulina y de péptido C, cosa que no ocurre en la administración exógena de insulina o de antidiabéticos orales.
Cuando esta prueba del ayuno se realiza bien y es positiva, suele ser suficiente para el diagnóstico. Pero después hay que localizar el tumor mediante técnicas de imagen: ecografía, tomografía computerizada (TC) y resonancia magnética del abdomen. En ocasiones se puede recurrir a la ecografía endoscópica para localizar tumores muy pequeños.
En caso de que estas técnicas de imagen no detecten el tumor o cuando se sospeche que el tumor esté fuera del páncreas, es decir, que haya metástasis, se puede utilizar la gammagrafía con análogos de la somatostatina (octreótido o pentreótido); aunque es importante saber que con esta técnica sólo se detectan menos de la mitad de los insulinomas.
Tratamiento
El tratamiento requiere dos estrategias diferentes. Por un lado, el tratamiento de los síntomas producidos por el exceso hormonal (la hipoglicemia). Y, por otro, el tratamiento del tumor en sí.
El tratamiento de elección del insulinoma es el quirúrgico y consiste en la extirpación del tumor. El cirujano decidirá qué tipo de cirugía es la adecuada en cada caso. Hasta un 75 a 95% de los pacientes se curan con la cirugía. Si la cirugía es eficaz se demuestra con la recuperación inmediata de la glucemia hasta valores normales y la desaparición de los síntomas neuroglucémicos. Además, la extirpación del tumor nos permite estudiarlo y conocer si es benigno o maligno.
En casos de que el tumor no se pueda operar (porque hay metástasis), o si tras la cirugía reaparece el tumor, se plantearán medidas no quirúrgicas. Estas medidas consisten en controlar la hipoglucemia mediante comidas pequeñas y frecuentes, y en el uso de fármacos como diazóxido, verapamilo, difenilhidantoína y octreótido.
Estas medidas no quirúrgicas también se emplean antes de llevar a cabo la cirugía para evitar posibles hipoglucemias durante el acto quirúrgico. En tumores inoperables o con metástasis se puede utilizar la quimioterapia, siendo los fármacos más útiles la doxorrubicina y la estreptozocina.
