Anemias diseritropoyéticas congénitas

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Anemias diseritropoyéticas congénitas
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Concepto:Las anemias diseritropoyéticas congénitas (ADC) comprenden un grupo heterogéneo de entidades muy poco frecuentes, que cursan con una acentuada diseritropoyesis funcional y, en la mayoría de los casos, con acentuadísimos rasgos dismórficos en la serie eritroblástica; en ellos se fundamenta su clasificación actual a la espera de una más moderna basada en defectos primarios moleculares.

Anemias diseritropoyéticas congénitas. Las alteraciones eritroides conducen a una eritropoyesis ineficaz que se expresa en una anemia crónica a pesar de existir una intensa hiperplasia eritroblástica en la médula ósea. Las tres variedades clásicas de ADC –tipos I, II y III– ya fueron reconocidas en la década de los años 1970 por Heimpel y Wendt. En la actualidad se conocen nuevas variantes así como formas que comparten características de varios tipos.

Manifestaciones clínicas

Las ADC suelen diagnosticarse en la infancia o la juventud. El grado de anemia es muy variable y oscila desde una cifra de hematíes próxima a la normalidad a anemias muy intensas que obligan a un gran requerimiento transfusional; en tal circunstancia existen trastornos por sobrecarga férrica en hígado, corazón y otros órganos y que dominan el cuadro clínico. Es frecuente el hallazgo de una esplenomegalia y de subictericia o de ictericia franca como consecuencia de una eritropoyesis ineficaz y de un acortamiento de la vida media eritrocitaria.

Diagnóstico

El diagnóstico de una ADC es de exclusión. Deben descartarse otras causas congénitas más frecuentes de diseritropoyesis como por ejemplo los síndromes talasémicos, así como multitud de enfermedades adquiridas que pueden cursar con dismorfias eritroides acusadas. Se impone, por tanto, un exhaustivo examen clínico, anamnesis personal y familiar, exámenes hematimétricos y bioquímicos, consideración morfológica detallada de la sangre y de la médula ósea y a ser posible estudio citogenético y molecular.

La sospecha diagnóstica se suscita al advertir determinados rasgos dismórficos en los hematíes y en los eritroblastos de la médula ósea; dichas anomalías son especialmente evidenciables con el microscopio electrónico de transmisión, que permite además observar anomalías inadvertibles con el microscopio óptico, como por ejemplo una doble membrana que transcurre paralelamente a la membrana citoplasmática y que es característica de la ADC de tipo II.

Clasificación

ADC de tipo I

Aparte de los signos y síntomas generales ya comentados, puede observarse una estatura baja y anomalías como manchas oscuras en la piel, sindactilia y ausencia de falanges distales. En la sangre destaca una macrocitosis con poiquilocitosis, punteado basófilo y anillos de Cabot y en la médula ósea las alteraciones megaloblásticas y, sobre todo, los puentes cromatínicos internucleares. Las restantes series hematopoyéticas no suelen estar significativamente alteradas. Se registra, al igual que en las restantes variedades, un aumento de macrófagos cargados de hierro. El recambio celular muy aumentado y la excesiva fagocitosis de eritroblastos anómalos pueden transformar a los histiocitos en células seudotesaurismóticas y adoptar una morfología de histiocitos azul marino o de células semejantes a las de la enfermedad de Gaucher.

ADC de tipo II

Es la de observación más frecuente, habiéndose referido hasta la actualidad más de 120 casos. En la sangre se observa normocitosis con punteado basófilo y en médula ósea el distintivo morfológico se refiere a los eritroblastos poli y ortocromáticos bi o multinucleados con una cromatina de aspecto muy picnótico. La cisterna de retículo endoplásmico liso que discurre paralela a la membrana celular (aspecto de doble membrana) es el distintivo electronmicroscópico de esta entidad. También puede observarse en los reticulocitos y hematíes y excepcionalmente en otros elementos formes de la sangre. Crookston et al. describieron dos hechos característicos, la aglutinación y lisis por anti-i y anti-I y la hemólisis con suero normal acidificado. Gracias a esta última característica se le dio el nombre de HEMPAS, que significa Hereditary Erythroblastic Multinuclearity with Positive Acidified Serum.

ADC de tipo III

Es la menos común de las formas clásicas. En sangre periférica hay macrocitosis y en la médula ósea sobresalen los eritroblastos gigantes, frecuentemente con varios núcleos (de 10 a 12 en una sola célula); dicha anomalía morfológica es observable en todos los estadios evolutivos de la eritropoyesis. Desde el punto de vista clínico destaca una mayor prevalencia de alteraciones linfoproliferativas malignas.

ADC variantes

En la práctica resulta difícil incluir algunos pacientes en uno de los tres grupos fundamentales ya que presentan características mixtas y se engloban en el cajón de sastre de las ADC variantes. La variante con mayor personalidad es la ADC de tipo IV, descrita por McBride y caracterizada por una morfología eritroblástica parecida a la ADC de tipo II, pero con ausencia del fenómeno de la lisis en medio ácido y de aumentada aglutinabilidad anti-i.

De los 47 ADC diagnosticados en el Reino Unido, 20 no correspondían a ninguno de los tres grupos establecidos; ello ha obligado a una reclasificación o ampliación. En la actualidad se considera un primer grupo con displasia no específica de la serie eritroblástica, un segundo con eritropoyesis ineficaz congénita sin displasia eritroblástica significativa y un tercero con eritropoyesis megaloblástica y displástica no dependiente de vitamina B12 y de ácido fólico. A pesar de esta ampliación clasificatoria se van describiendo nuevos casos con particularidades como por ejemplo una ADC con precipitados intraeritroblásticos de material proteico no hemoglobínico.

Tratamiento

El tratamiento comprende un amplio abanico de posibilidades, desde la abstención terapéutica al trasplante de progenitores hematopoyéticos, opción terapéutica sobre la que se tiene poca información. Una anemia intensa requiere transfusión de concentrados de hematíes. En caso de sobrecarga férrica se aconseja administrar quelantes de hierro como la desferroxamina subcutánea. La esplenectomía tiene un papel limitado; su indicación entra en consideración en caso de existir un marcado componente hemolítico. Algunos pacientes con ADC de tipo I mejoran con la administración de interferón-.

Fuente

• Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.

• Delamore IW, ed. Multiple Myeloma and other Paraproteinaemias. Edimburgo, Churchill Livingstone, 1986.

• Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N Engl J Med 1997; 337:898-909.

• Freireich EJ, Kantarjian HM. Medical management of hematological malignant diseases. Marcel Dekker Inc., 1998.

• Harris N, Jaffe ES, Stein K, Banks PM, Chan JKC, Cleary M et al. A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood 1994; 84:1361-1392.