Enfermedad Arterial Periférica Oclusiva Aterosclerótica

Enfermedad Arterial Periférica Oclusiva Aterosclerótica

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Es un término genérico empleado para describir diferentes procesos patológicos del árbol arterial periférico.

Procesos Patológicos

1. Enfermedad arterial periférica oclusiva:

a) Aterosclerótica.

b) No aterosclerótica.

2. Enfermedad arterial periférica ectasiante (aneurismas).

3. Enfermedad arterial periférica inflamatoria (arteritis).

4. Enfermedad arterial periférica funcional:

a) Por vasoconstricción.

b) Por vasodilatación.

c) Por exposición al frío.

d) Síndromes neurovasculares.

5. Enfermedad arterial periférica traumática.

En la práctica médica diaria el trastorno más común es la arteriopatía periférica oclusiva aterosclerótica de los miembros inferiores; y, por su alta morbilidad en el adulto mayor, es la de más interés para el médico de familia.

Concepto

Arterioesclerosis obliterante es el estrechamiento aterosclerótico segmentario o la obstrucción de la luz vascular de las arterias que irrigan las extremidades, y afecta con mayor frecuencia los miembros inferiores.

Patogenia

Su epidemiología es la de la aterosclerosis, proceso generalizado a todos los lechos vasculares; por tanto, en el caso de un paciente con manifestaciones ateroscleróticas en un sitio dado se puede pensar que tiene diversos grados de daño en otros sitios, incluso cuando en estos últimos el proceso sea clínicamente silente.

La incidencia máxima ocurre entre los 60 y 70 años de edad, con predominio en el sexo masculino. Hay incremento de su prevalencia en pacientes con hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes y fumadores de cigarrillos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables para aterosclerosis son los siguientes:

1. Hábito de fumar.

2. Hipertensión arterial.

3. Hiperlipidemia.

4. Obesidad.

En los fumadores hay un incremento de la incidencia, y, además, la afección suele comenzar 10 años antes. El buen control de la presión arterial y de la hiperlipidemia puede reducir la incidencia y el grado de progresión de la enfermedad oclusiva aterosclerótica.

Factores de riesgo no modificables

1. Edad. La prevalencia se incrementa en ambos sexos después de los 50 años. El inicio de los síntomas ocurre más tarde en las mujeres, pero la prevalencia por género se iguala alrededor de los 70 años.

2. Sexo masculino.

3. Diabetes mellitus. Está bien establecida la asociación entre diabetes y aterosclerosis; hay evidencias de que el control estricto de la hiperglicemia demora el inicio clínico y la progresión de la aterosclerosis, pero no se puede negar por completo a la diabetes como factor de riesgo, dado que, a la larga, el trastorno en diabéticos es más progresivo y abarcador -participación de vasos dístales, generalmente por debajo de la rodilla.

Las extremidades inferiores están involucradas con más frecuencia que las superiores. El vaso comúnmente afectado es la arteria femoral superficial, le siguen la aorta distal, su bifurcación en las dos ilíacas y la poplítea.

Sobre su fisiopatología se sabe que la obstrucción y el estrechamiento arteriales reducen el flujo sanguíneo a la extremidad durante el ejercicio, y en casos más severos también durante el reposo. Síntomas y signos del proceso son consecuencia de la isquemia.

El área de sección cruzada del segmento arterial estenótico es el factor más importante para determinar la isquemia, debido a que el lecho vascular de las extremidades tiene un tono vascular de reposo alto y, por tanto, gran capacidad para vasodilatación, un grado de estenosis moderado se compensa completamente mediante la dilatación de sitios distales. Así, cuando el área de sección vascular afectada no sobrepasa el 75 %, el flujo en reposo no se afecta. Cuando el flujo está permanentemente elevado, como ocurre durante el ejercicio, la reducción del 60 % del área de sección vascular o más implicará una disminución importante del mismo. La vasodilatación en respuesta a la isquemia depende de: mecanismos locales miogénicos, relacionados con la reducción de la presión intravascular secundaria a la isquemia, y metabólicos, relacionados con la liberación de metabolitos vasodilatadores por parte de los tejidos isquémicos.

Estos mecanismos locales compiten con otros neurogénicos vasoconstrictores. El incremento de la actividad simpática por exposición al frío puede inducir isquemia, en presencia de lesiones arteriales obstructivas ateroscleróticas.

Otro factor determinante de la presencia o ausencia de isquemia es el desarrollo de circulación colateral. En la extremidad normal hay vasos colaterales, pero no son utilizados hasta que existe obstrucción del flujo sanguíneo. Su apertura es inmediata después de una obstrucción arterial aguda; pero en las formas crónicas requieren de semanas e incluso meses para su total desarrollo. Esta circulación colateral está controlada por nervios adrenérgicos.

Cuadro Clínico

Síntomas subjetivos

Aparecen con la reducción importante del área de sección vascular mayor que el 60 % de la luz del vaso. El síntoma más importante es el dolor, el cual se manifestará según la magnitud y la severidad del proceso aterosclerótico subyacente.

La claudicación intermitente suele ser el modo de comienzo de la enfermedad aterosclerótica oclusiva de los miembros inferiores. La isquemia afecta con preferencia los músculos; por este motivo el dolor aparece durante el ejercicio y en la marcha, con carácter de fatiga, calambre o tensión y, en ocasiones, verdadero dolor que obliga al enfermo a detenerse o aminorar la velocidad. Alivia con el reposo, para reaparecer nuevamente una vez que el paciente haya alcanzado la distancia a la cual se presentó inicialmente; a esto se denomina perímetro de marcha y siempre es igual para cada enfermo. Se localiza en la pantorrilla, porque la femoral es el vaso con mayor frecuencia comprometido, también se puede localizar en muslos, caderas y glúteos.

El dolor en reposo ocurre cuando hay una disminución más pronunciada del flujo sanguíneo y es una forma más severa de la enfermedad. Además de los músculos, se afectan las terminaciones nerviosas. Este dolor se localiza en el antepie o puede ser de distribución tipo calcetín, usualmente es quemarte y empeora durante la noche, de modo que el paciente no puede dormir y solo se alivia cuando deja los pies colgando fuera del lecho; al parecer, esto incrementa moderadamente el flujo por el efecto de la gravedad.

Otras manifestaciones dolorosas aparecen en los estadios más avanzados como son: el dolor pretrófico, de ulceración y de gangrena; la afección se extiende al tejido celular subcutáneo; este dolor es constante y localizado en las zonas dañadas.

Otros síntomas de la enfermedad son: la sensación de frialdad y las parestesias en los miembros inferiores.

Signos físicos provocados por la isquemia

El signo más objetivo es la disminución o ausencia de los pulsos arteriales, distalmente a la obstrucción. En casos avanzados se pueden evidenciar otros signos a través de las diferentes fases del examen físico:

1. Inspección:

a) Palidez.

b) Cianosis.

c) Coloración rojiza o azul-rojiza permanente: el llamado pie de crustáceo, que en los casos con isquemia severa permanente se debe a la vasodilatación persistente de pequeños capilares, en respuesta a la isquemia mantenida y al cúmulo secundario de metabolitos tóxicos.

d) Cambios tróficos: piel seca y brillante, desaparición del vello, uñas frágiles y engrosadas, y atrofia de masas musculares.

e) Ulceración y gangrena, en casos muy severos.

2. Palpación:

a) Temperatura cutánea muy baja (frialdad local).

b) Disminución o ausencia de pulsos: es el signo más importante clínicamente.

3. Auscúltación:

a) Soplos audibles sobre los vasos afectados, de tipo continuo sistólico.

Para el diagnóstico clínico en el consultorio médico de familia, ante todo paciente con factores de riesgo para aterosclerosis y evidencias de la misma en diferentes niveles de su economía, que consulta por dolor, tensión o calambre en grupos musculares y que desaparecen o alivian con el reposo o cese momentáneo de la actividad, se deben definir los aspectos siguientes:

1. Establecer el sitio de la obstrucción arterial.

2. Determinar severidad de la isquemia.

3. Establecer lo adecuado de la circulación colateral.

La palpación de los pulsos arteriales y la auscultación de soplos, usualmente son suficientes para determinar la presencia y el sitio de la oclusión arterial. Las alteraciones del color y la temperatura cutáneos, así como los cambios tróficos indican la presencia de isquemia y su severidad. La maniobra de rubor-palidez de Prats, que consiste en elevar el pie del paciente acostado en decúbito supino, entre 45 y 60° por encima de la horizontal, y se valoran los resultados del modo siguiente: Para valorar lo adecuado de la circulación colateral se efectúan las pruebas de Samuels -isquemia plantar al elevar el pie-, seguida de la medición tiempo de retorno del color a la extremidad y el tiempo de relleno venoso, luego de colocar el mismo en posición horizontal -tiempo de relleno venoso superficial de Collens-Willensky-. La demora mayor de 30 s en el retorno del color a la extremidad y del relleno venoso, indican circulación colateral inadecuada.

Para confirmar la presencia de isquemia se mide la presión arterial sistólica (PAS) en las arterias de la extremidad inferior y también en la arteria braquial, empleando un velocímetro Doppler, de modo que al comparar las presiones así obtenidas, sus resultados en miembros inferiores nunca deberán ser inferiores al 90 % de la PAS en la arteria braquial.

Actualmente se emplea la prueba de medición de la tensión transcutánea de oxígeno mediante sensores especiales de aplicación dérmica superficial; pero no son útiles en caso de células y/o edema.

Otro método de confirmación de la obstrucción arterial es la arteriografía, la cual permite determinar el sitio de la oclusión con exactitud.

Diagnóstico diferencial

1. Embolismo arterial. Su inicio es súbito, el dolor muy intenso desde el comienzo, no alivia en reposo, requiere de analgésicos, incluso opiáceos, y de medidas que ayuden a restablecer el flujo a la extremidad; además, el miembro está pálido, con aspecto céreo y extremadamente frío. Luego se pondrá cianótico y, finalmente, sobrevendrá la gangrena. Hay parestesias seguidas de parálisis motora de la extremidad afectada.

2. Claudicación intermitente. También puede ocurrir en casos con anemia severa, con enfermedad venosa y déficit de fosforilasa muscular; pero, en todos ellos, el pulso es normal.

3. Otras causas. Pueden producir dolor en miembros inferiores la: artritis y la hernia discal, pero el pulso se conserva.

Tratamiento

1. Preventivo. La prevención de esta afección es la modificación de los factores de riesgo para la aterosclerosis, e incluye:

a) Cesar de fumar.

b) Disminución de la LDL-colesterol, en pacientes hipercolesterolémicos, mediante dieta, ejercicios y drogas hipolipemiantes.

c) Mantenimiento de euglucemia en diabéticos.

2. No farmacológico. La medida más importante es un programa de ejercicios regular que permite a estos pacientes el desarrollo de una circulación colateral adecuada. En un período de 3 a 6 meses el paciente debe duplicar su perímetro de marcha.

3. Farmacológico. La aspirina y otros fármacos con efecto anticoagulante no han sido totalmente eficaces. La pentoxifilina, un agente hemorreológico que permite mayor deformabilidad del hematíe, se ha comportado con eficacia moderada, se recomiendan 400 mg cada 8 h por vía v.o.

4. Quirúrgico. Constituyen indicaciones para operar:

a) Dolor en reposo.

b) Úlcera no cicatrizante.

c) Gangrena.

Fuente

http://www.imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_articulo=332&id_seccion=466&id_ejemplar=51&id_revista=9

Temas de Medicina general Integral. Roberto Alvarez Sintes. La Habana 2001

http://preventiva.wordpress.com/2009/05/14/enfermedad-arterial-periferica-recomendaciones-actuales-de-tratamiento/

http://www.revespcardiol.org/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-cardiologia-25/enfermedad-arterial-periferica-aspectos-fisiopatologicos-clinicos-terapeuticos-13109651-enfermedad-arterial-no-coronaria-2007