Enterococcus
| ||||
Los enterococos, particularmente Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium, forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal tanto humano como animal y del tracto genitourinario femenino humano.
Sumario
Características
El género Enterococcus tiene ciertas características que les facilita la diseminación entre los pacientes hospitalizados.
- Colonizar el tracto gastrointestinal de los trabajadores de la salud y de los pacientes, proveyendo un reservorio continuo para la diseminación intra hospitalaria;
- Es resistente a varios antibacterianos de uso frecuente;
- La resistencia antimicrobiana le permite su supervivencia en un medio ambiente con alto uso de antibacterianos;
- Puede contaminar el medio ambiente hospitalario y sobrevivir en él por períodos prolongados;
- Puede contaminar las manos de los trabajadores de la salud, permaneciendo por más tiempo si los empleados no cumplen con las normas de lavado de manos.
Identificación
Los enterococos son cocos gram positivos, que se encuentran aislados, de a pares, o formando cadenas cortas. Ellos pertenecieron, clásicamente, a los Streptococcus grupo D de Lancefield; sin embargo, a mediados de la década de 1980 fueron oficialmente clasificados en su propio género. Son catalasa negativa, anaerobios facultativos, capaces de crecer en condiciones un tanto extremas. Las características bioquímicas sobresalientes incluyen: la habilidad de crecer en presencia de NaCl al 6,5%, a temperaturas entre 10°C y 45°C, y hasta en un Ph de 9,6. Tienen la capacidad de hidrolizar la esculina, crecer en presencia de bilis al 40%, sobrevivir 30 min a 60°C e hidrolizar la L-pirrolidonil ß-naftil-amida (PYR); esta habilidad ha sido usada como parte de un test rápido para detección de enterococos en el laboratorio.
Las especies de enterococos clínicamente importante son: E faecalis, E faecium, E durans, E avium, E gallinarum, E casseliflavus, E raffinosus, E malodoratus, E hirae, E mundtii, E solitarius, E pseudoavium.
E faecalis es el patógeno humano más frecuente representando el 60% al 90% de los aislamientos clínicos de enterococos. E faecium es la segunda especie aislada en frecuencia, representando el 5% al 16% de los aislamientos clínicos.
Patogenicidad y virulencia
Los enterococos son parte de la flora normal endógena humana, y tienen poco potencial patogénico en el huésped normal. Sin embargo, en el anciano o en el paciente inmunocomprometido, estos organismos se vuelven patógenos oportunistas. Las infecciones ocurren cuando las defensas del huésped descienden por una enfermedad y por el uso de dispositivos invasivos.
Se conoce muy poco acerca de los factores de virulencia de los enterococos. La presencia de hemolisinas o la agregación de sustancias fueron postuladas como factores de virulencia. Adicionalmente, los carbohidratos de la pared celular o los sitios de unión de la fibronectina que favorecen la adherencia a los tejidos del huésped, pueden incrementar la patogenicidad.
Epidemiología y transmisión
El National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System ha informado al género enterococo como la tercera causa más frecuente de infecciones nosocomiales, siendo responsable del 10% de todas las infecciones nosocomiales.
Modos de transmisión
Algunos estudios sugirieron que el enterococo aislado en las infecciones eran del propio tracto gastrointestinal. Con el advenimiento de la resistencia a los antibióticos y el desarrollo de sofisticadas técnicas de biología molecular, numerosos estudios demostraron que la diseminación de persona a persona es un modo de transmisión significativo de los enterococos resistentes. No está claro si el medio ambiente ha sido colonizado pasivamente o si juega un rol activo en la diseminación de persona a persona de los organismos resistentes.
Diagnóstico
El diagnóstico de las infecciones por enterococos se realiza a través del aislamiento del microorganismo desde el sitio de infección. En los estudios de sensibilidad antibiótica se recomienda la identificación de la producción de ßlactamasa y resistencia a la vancomicina. La detección temprana de estas cepas puede ayudar a la identificación y control de los brotes epidémicos.
Manifestaciones clínicas
Infección del tracto urinario (ITU)
Los enterococos son causa frecuente de ITU, especialmente en los pacientes hospitalizados. En las mujeres jóvenes puede causar menos del 5% de ITU. Sin embargo, en aquellos pacientes, especialmente hombres mayores, que han tenido cateterización urinaria o algún tipo de instrumentación de las vías urinarias, tienen enfermedades del tracto urinario, o recibieron antibióticos, la tasa de ITU causada por enterococos aumenta dramáticamente. La frecuencia de ITU causada por enterococo se encuentra en incremento, siendo el responsable del 16% de estas infecciones.
Bacteriemia
La incidencia de bacteriemias nosocomiales debidas a enterococos se está incrementando. La bacteriemia debida a enterococos ocurre primariamente en pacientes que han sido hospitalizados por períodos prolongados. Las condiciones asociadas con bacteriemias incluyen: enfermedades malignas, cateterización uretral, dispositivos intravasculares, cirugías recientes, quemaduras, y terapia antimicrobiana previa.
También influyen la hiperalimentación, la colonización previa del tracto gastrointestinal con ERV, el uso de vancomicina y el uso de antianaeróbicos. Entre los pacientes con un riesgo particular de bacteriemia causada por ERV están aquellos que están recibiendo hemodiálisis y los receptores de corticoesteroides, de agentes anti-neoplásicos o de nutrición parenteral. Otros factores de riesgo son: gravedad de la enfermedad, forma de administración antibacteriana, neutropenia y mucositis.
En las bacteriemias sin endocarditis el tracto urinario es el origen más común, siendo el responsable del 19%-43% de los casos. Otro origen de las bacteriemias enterocócicas puede ser el tracto hepatobiliar y las infecciones intraabdominales.
Endocarditis
Los enterococos son el tercer patógeno más frecuente de causas de endocarditis, siendo los responsables del 5% al 20% de los casos de endocarditis de válvulas nativas. Los pacientes con endocarditis enterocócica son predominantemente hombres con un promedio de edad entre 56-59 años.
En las mujeres la endocarditis enterocócica se presenta durante la edad fértil. El foco de la infección por enterococo generalmente no se encuentra; sin embargo, en muchos casos está implicado el tracto genitourinario. Los pacientes con enfermedad valvular presentan mayor riesgo de padecer endocarditis por enterococo. La bacteriemia con enterococo como el único microorganismo aislado, sin una fuente obvia extracardíaca, está también altamente relacionada con endocarditis.
Infecciones de piel y tejidos blandos
Al igual que en las infecciones intraabdominales, en las infecciones de piel y tejidos blandos el enterococo raramente es aislado como flora única. Sin embargo, se los identifica frecuentemente en infecciones mixtas de heridas posquirúrgicas, úlceras de pie diabético, úlceras por decúbito, y quemados. Los enterococos están asociados con el 12% de las infecciones del sitio quirúrgico.
Las infecciones de piel y tejidos blandos han sido identificadas como la fuente del 15%-30% de las bacteriemias enterocócicas.
Tratamiento
El género enterococo representa un desafío terapéutico debido a su resistencia intrínseca a varios antibióticos. La ampicilina o la vancomicina son los tratamientos farmacoterapéuticos estándar para los enterococos sensibles. La combinación de ampicilina o vancomicina con un aminoglucósido es necesaria para alcanzar consistente actividad bactericida para el tratamiento de infecciones enterocócicas serias, tales como endocarditis. Los informes de enterococos con altos niveles de resistencia a múltiples antibióticos han resaltado el rápido descenso de las opciones terapéuticas para estos microorganismos.
Véase también
1. Chenoweth, CE. Enterococcus. En: APIC Text of infection control and epidemiology 2000. Washington DC: APIC; 94.1-94.7 2. Edmond M. Enterococcal species. Wenzel R, Brewer T, Butzler JP. En: A guide to Infection Control in the Hospital. 2004. Boston: ISID; 209-213. 3. Currie BP, Gnass SI, Levi MH. A hospital-based rectal swab culture survey to detect Vancomycin-resistant Enterococci: utility and application. Int J Infect Dis 1996;1:87-91.
