Eritropoyesis megaloblástica
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Eritropoyesis megaloblástica. Desde un punto de vista general, las anemias macrocíticas se dividen en megaloblásticas y no megaloblásticas. Es de hacer notar que, con frecuencia, se observa en la práctica diaria, macrocitosis sin anemia. Se considera macrocitosis cuando el volumen corpuscular medio (VCM) de los glóbulos rojos, supera los 100 fl promedio. La hemoglobina suele elevarse en forma proporcional con aumento de la hemoglobina corpuscular media (HCM), siendo la concentración de HCM (CHCM) normal. En el extendido de sangre periférica, los hematíes pierden su palidez central, impresionando hipercrómicos, término infrecuentemente empleado, pues implica elevación de la hemoglobina, lo cual no es cierto. Es así que a las anemias macrocíticas se las designa como normocrómicas.
Situaciones
Situaciones tales como hiperglicemia severa, hiponatremia, cuadros hiperleucocitarios, y la presencia de crioaglutininas, pueden cursar con “falsos” aumentos del VCM (pseudomacrocitosis), debiendo ser un diagnóstico de exclusión al encarar el estudio de una macrocitosis. El mecanismo biomolecular de las anemias megaloblásticas reside en el enlentecimiento de la síntesis de ADN, lo cual las diferencia de las otras causas de macrocitosis, en las cuales el VCM suele ser inferior a los 110 fL.
Alteraciones en el metabolismo de la vitamina B12 (vit B12): cobalamina, y/o del ácido fólico (AF) representan las causas más frecuentes de megaloblastosis, las cuales casi siempre se acompañan de anemia.
Eritrooyesis megaloblástica
La vit B12 y el AF representan factores de maduración nuclear, su déficit ocasiona desequilibrio en el crecimiento y división celular, expresión del retraso en la síntesis del ADN. Más apropiado es hablar de hemopoyesis megaloblástica, pues afecta a las tres series, cuyas características pueden evidenciarse tanto en sangre periférica como en médula ósea.
El análisis del frotis (extendido de sangre periferica), revela: macrocitos, grado variable de ovalocitos, en realidad se trata de macroovalocitos, tamaño equivalente a dos eritrocitos, originados de mitosis incompletas, observándoselos bien hipercromáticos. Estos, junto a la presencia de neutrófilos polisegmentados, con más de 4 lobulaciones nucleares, denominados pleocariocitos, constituyen las características de mayor relevancia en el diagnóstico de megaloblastosis.
La presencia de anisocitosis, y sobre todo de poiquilocitosis es bastante constante, pudiendo observarse también: punteado basófilo, anillos de Cabot, así como de cuerpos de Howell Jolly, expresión de diseritropoyesis. Es común la presencia de eritroblastos circulantes. Respecto de la lobulación de los neutrófilos, en condiciones normales, elementos de 4 lóbulos se observan en hasta un 17%, y de 5 lóbulos hasta un 2%. Cuando estos porcentajes se elevan o bien se evidencia al menos un neutrófilo de 6 o más lóbulos, se habla de pleocariosis.
La médula ósea suele ser hipercelular, con las siguientes características: La serie eritroide es hiperplásica, con signos de eritropoyesis inefectiva, reflejo de la destrucción intramedular de los hematíes. Los eritroblastos son de gran tamaño, con núcleo inmaduro, en ocasiones con forma de “hoja de trébol” y cariorrexis, siendo su cromatina laxa (particulada o perlada). El citoplasma suele ser abundante y con gran basofilia citoplasmática, expresión de la extensa hemoglobinización. Estas características reflejan la disociación o asincronismo madurativo núcleocitoplasmático, descripta por Ehrlich, a los cuales denominó megaloblastos.
En la serie mieloide se evidencia la presencia de metamielocitos juveniles gigantes, muy característicos de la megaloblastosis. Los megacariocitos suelen presentar un tamaño mayor, con aumento del número de sus núcleos (hiperploides).
La presencia de macrófagos con gruesos gránulos en su interior son expresión del aumento de los depósitos de hierro.
Laboratorio
La macrocitosis megaloblástica, en general suele acompañarse de anemia, y a mayor severidad de la misma, es frecuente observar grados variables de leucopenia y/o trombitopenia (pancitopenia). El VCM (Volumen Corpuscular Medio) es > 110 fL, la CHCM (Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media) es normal, el RDW (“red cell distribution width”, índice de anisocitosis), suele estar elevado. El recuento de reticulocitos es normal o bajo, excepto en respuesta terapéutica y/o hemólisis.
Hiperbilirrubinemia indirecta y aumento de LDH, como expresión de hemólisis intramedular son frecuentes. En ocasiones, puede hallarse disminución de la haptoglobina, con el mismo significado. Elevación de la LDH, a valores por encima de 3000 UI/L, es muy sugerente de megaloblastosis. Cuando esta ocurre a expensas de la isoenzima 1, permite el diagnóstico diferencial con hemólisis.
Fuente
- Hematología Fisiopatología y Diagnóstico. Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B. Editoria Universidad de Talca. ISBN: 978-956-7059-85-0
- Anemia megaloblástica (Consultado 15/9/2017)
- La anemia por mala alimentación, con mayor incidencia en los niños (Consultado 29/8/2017)
