Politraumatismo grave en el niño

Politraumatismo grave en el niño Concepto: Es la persona que presenta lesiones concurrentes en dos o más zonas anatómicas o sistemas interrelacionados fisiopatológicamente, y que producen trastornos graves de la homeostasis o alteran las funciones vitales.

Politraumatismo grave en el niño. El politraumatismo constituye uno de los problemas más serios de la sociedad moderna, que alcanza proporciones epidémicas al nivel mundial.

Estudios

El Director General de la OMS (Organización Mundial de la Salud), en un informe a la vigésima novena asamblea de esa organización, dijo que el número total de inválidos variaba, según cálculos en la fecha del informe, entre el 8 y 10 % de la población total del globo, o sea, de 300 a 400 millones.

De ellos, por traumatismos y lesiones por accidentes del tránsito, profesional o domésticos, correspondió el 15,1 %, equivalente a unos 45 a 60 millones de inválidos a escala mundial por causa de los accidentes.

En Estados Unidos de América más de 150 000 personas fallecen anualmente por traumatismos, y de ellas cerca del 10 % son niños entre 1 y 14 años. En este mismo país, según el Consejo Nacional (CN) en 1981 hubo cerca de 19 millones de personas traumatizadas menores de 15 años, y de ellas fallecieron 15 000 y quedaron con secuelas graves cerca de 100 000. Informes más recientes del CN señalan el traumatismo múltiple como responsable del 50 % de las muertes en niños de más de 1 año de edad y aproximadamente 23 000 pierden la vida anualmente. Esta tragedia se hace aún más penosa por el hecho de que por cada niño que muere, quedan cuatro supervivientes con graves secuelas.

En Cuba, los accidentes casi siempre relacionados con traumatismos, en 2003 constituyeron la primera causa de muerte en el preescolar, escolar y el adolescente y la quinta en el primer año de la vida. Como factores exógenos han sustituido en nuestro país a las infecciones para ocupar el primer lugar en las causas de muerte de 1 a 14 años.

Conceptos básicos

Traumatismo: Se considera traumatismo a cualquier lesión anatómica o funcional, local o general, producida por una acción violenta e instantánea sobre el organismo.

Politraumatizado: Es el niño que presenta lesiones concurrentes en dos o más zonas anatómicas o sistemas interrelacionados fisiopatológicamente, y que producen trastornos graves de la homeostasis o alteran las funciones vitales.

De acuerdo con la gravedad de los lesionados se pueden dividir en tres categorías:

• Traumatismos severos con amenaza inmediata para la vida. Constituyen el 5 % de todos los accidentados, pero agrupan el 50 % de los que mueren por traumatismos.
• Lesionados de urgencia. Tienen amenaza inmediata para la vida, pero pueden evolucionar hacia la severidad o terminar en una incapacidad significativa.

Comprenden del 10 al 15 % de los lesionados.

• Lesionados no urgentes. No tienen amenaza inmediata para la vida, ni riesgo de incapacidad permanente. Representan aproximadamente el 80 % de todos los lesionados.

Epidemiología

La mayoría de los niños politraumatizados pertenecen el sexo masculino en proporción que oscila 2:1 a 5:1.

Se produce más frecuente en los niños mayores de 1 año, con el mayor número de casos en los niños de 5 a 14 años.

Entre las causas más frecuentes están los accidentes del tránsito y las caídas de altura, existiendo un franco predominio de las lesiones contusas (80 %) sobre las heridas penetrantes (20 %). El traumatismo craneoencefálico constituye la lesión más frecuente, seguido de las lesiones en extremidades.

Índice pronóstico

Los índices pronósticos en el paciente politraumatizado son indicadores objetivos de sus condiciones y contribuyen a seleccionar y reconocer en forma ordenada la severidad de las lesiones y el grado de repercusión que han producido sobre su estabilidad fisiológica. Además, han servido como control la calidad de los métodos terapéuticos y su ulterior desarrollo y perfeccionamiento.

Mediante el uso de estos índices se ha tratado de establecer cierta uniformidad en los parámetros diagnósticos, para hacer comparaciones estadísticas entre los estudios de diferentes instituciones que atienden al paciente politraumatizado.

En 1971 se crea la Escala Abreviada de Lesiones (AIS) modificada posteriormente en 1974 y 1985. En 1974 se confecciona la Escala de Lesiones Severas (ISS), una de las más utilizadas actualmente. En 1981 se crea el Trauma Score (TS), escala fisiológica de alta fidelidad para predecir supervivencia y muerte y, posteriormente, el Trauma Score Revisado (RTS) que eliminó algunos parámetros fisiológicos.

Más tarde se elaboró el TRISS que permite predecir condiciones clínicas y evolución como una combinación del TS y el ISS, para cuantificar la probabilidad de supervivencia en relación con la severidad de la lesión.

En el niño, con sus cambiantes parámetros fisiológicos acorde con la edad, se han utilizado el Trauma Score Pediátrico (PTS) y el MISS. Este último valora el grado de gravedad acorde con las categorías de la Escala Abreviada de Lesiones.

El grado de lesión neurológica se obtuvo utilizando la escala de Glasgow relacionada con el AIS, que constituye una escala clínica desarrollada para estimar la profundidad y duración del deterioro de la conciencia y el coma.

El MISS ha demostrado ser de gran utilidad para valorar el pronóstico del niño politraumatizado.

Manipulación intensiva

La atención del niño politraumatizado necesita la aplicación de métodos y protocolos desarrollados de un modo uniforme y revisados periódicamente, para asegurar la actualización y el perfeccionamiento constantes.

Es importante tener en cuenta varios principios básicos en la manipulación de estos pacientes:

• Enfrentar primero lo que se cree es de mayor amenaza para la vida.
• Las decisiones deben ser tomadas sobre una base de datos limitada y del estado actual del politraumatizado, y no sobre la evolución observada.
• Un examen completo (exhaustivo) no es la vía para iniciar el tratamiento del caso.
• La evaluación es simultánea e inseparable del tratamiento intensivo. Evita que la falta de diagnóstico etiológico impida la aplicación del tratamiento sintomático adecuado.
• Nunca olvide que en el politraumatizado los síntomas y signos físicos típicos de las lesiones monoorgánicas o monosistémicas pueden estar marcadamente distorsionadas o totalmente enmascaradas.

Basados en los principios señalados veamos una secuencia diagnóstica y terapéutica del niño con politraumatismo severo:

• • Primera fase: Estabilización.

Lo primero que se debe hacer es reanimar al paciente estableciendo la permeabilidad de la vía aérea y una adecuada ventilación (Tabla 1.1).

Tabla 1.1. Fase de estabilización

Es importante realizar la estabilización de la columna cervical, por la posibilidad de agravar una lesión con las medidas de resucitación. No se puede hiperextender la cabeza, ni rotarla, ni flexionarla.

El lesionado debe estar en posición de decúbito supino con la cabeza, el cuello, el tronco y las extremidades alineados. La aplicación de un collarín o de saquitos de arena a ambos lados de la cabeza, fijados con esparadrapo, constituye una medida de gran utilidad para estabilizar la columna.

La obstrucción de la vía aérea puede producirse por sangre, secreciones, cuerpos extraños, edema y mala posición de la lengua. Se realizarán las aspiraciones pertinentes y la fijación de la mandíbula y la lengua.

Se debe comenzar la administración de oxígeno al 100 % con bolsa y máscara. En la mayoría de los casos es necesaria la intubación orotraqueal, y raramente la traqueostomía o la cricotiroidotomía de urgencia, aunque en situaciones especiales hay que realizarla, como sucede en los casos con:

Obstrucción severa de vías aéreas por trauma maxilofacial.

• Aplastamiento de la tráquea.
• Aplastamiento de la laringe.
• Edema de la glotis.
• Otras.

Inmediatamente se desviste al niño y se le realiza un examen rápido y cuidadoso. En los casos de hemorragia activa visible debe ser controlada con presión directa.

Para lograr una estabilidad respiratoria es importante controlar todas las alteraciones que puedan afectar su funcionamiento, como son:

• Oclusión y drenaje del neumotórax abierto.
• Drenaje del neumotórax a tensión.
• Drenaje del hemotórax previa restauración del volumen.
• Estabilización de la pared costal en caso de tórax batiente.
• Drenaje del hemopericardio.
• Se debe tener presente, que la dilatación gástrica aguda, puede comprometer la respiración, por lo que es necesario la descompresión a través de una sonda nasogástrica u orogástrica (Levin).

El éxito del tratamiento del shock en los niños requiere simultanear el diagnóstico y la terapéutica.

Como ya vimos los lugares activos de sangramiento o hemorragia son controlados por compresión directa.

Los síntomas y signos tempranos de shock hemorrágico tales como los que se mencionan a continuación son fáciles de identificar:

• Llene capilar lento (más de 2 s).
• Livedo reticularis.
• Extremidades frías.
• Alteraciones del sensorio.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Pulso débil.
• La hipotensión arterial (sistólica menor que 60 mm Hg) se presenta después de la pérdida del 20 % de la volemia, y es un signo tardío del shock, sobre todo en los niños con mecanismos efectivos de compensación.

Es necesario calcular el peso, obtener con rapidez un acceso vascular confiable. Se colocan dos trocars de gran calibre en sitios periféricos, preferentemente en las extremidades superiores porque las lesiones de las extre- midades inferiores son más comunes en los niños pequeños. La eficacia de la reposición de líquidos en sujetos pequeños puede no estar relacionada con el sitio del acceso venoso, sino que depende del volumen o el tipo de líquido y de la velocidad de infusión.

La vía intraósea es una forma aceptable de acceso vascular cuando no es posible encontrar con rapidez la vía intravenosa. Si estas medidas no son efectivas, se debe intentar la canalización percutánea de la vena femoral en la ingle o la incisión de la vena safena en el tobillo. El catéter más grueso debe colocarse en la vena de mayor calibre posible en los sitios donde se tiene mayor experiencia. Se debe determinar el grupo sanguíneo y el factor Rh, realizar exámenes de laboratorio de rutina, vigilar los signos vitales cada 5 min y mantener la temperatura corporal entre los 36 y 37 °C.

Hay que comenzar a administrar volumen rápidamente, y evaluar la respuesta teniendo en cuenta los siguientes parámetros: se considerará positiva la respuesta si disminuye la frecuencia cardíaca, se eleva la tensión arterial sistólica a cifras entre 90 y 100 mm Hg y se logra una diuresis de 1 ml/kg/h o más. Ver tabla de presión sistólica media según la edad en el tema Traumatismo craneoencefálico.

El uso de cristaloides (ringer lactato o solución salina normal) está determinado inicialmente por su fácil disponibilidad. Estos pueden ser administrados en dos o tres bolos de 20 mL/kg. Se puede utilizar para restituir la volemia los expansores del plasma del tipo de las gelatinas o almidones siempre que se administre la cantidad de cristales necesarios.

Si el estado de shock persiste debemos pasar sangre total o glóbulos, en bolos de 10 mL/kg preferentemente de concentrado de glóbulos mezclados con solución salina al 0,9 %, a partes iguales, calentada hasta la temperatura corporal. De forma alternativa se puede trasfundir sangre total en bolos de 20 mL/kg que se deben repetir hasta que la perfusión sistémica sea adecuada.

En circunstancias ideales, la sangre administrada debe ser del tipo del paciente y compatible. No obstante, la transfusión no debe posponer por aguardar los estudios de compatibilidad, si persiste el shock pese al tratamiento con cristaloides, en ese caso, se debe administrar de inmediato sangre O negativa. La falta de respuesta de estas medidas y/o la presencia de hemorragia son indicadores de la necesidad urgente de una hemostasia quirúrgica en el salón de operaciones.

Dentro de la atención integral del politraumatizado grave no debemos olvidar por su frecuencia, el tratamiento del trauma craneoencefálico y de las lesiones óseas de las extremidades. Hay que incluir además, un examen cuidadoso del recto, genitales externos, y realizar sondaje vesical o una citostomía, con el fin de descubrir una hematuria y la posibilidad de trauma del sistema genitourinario.

• • Segunda fase: Posestabilización.

Una vez lograda la estabilización del niño se debe someter a una reevaluación diagnóstica, que incluya un examen clínico de pies a cabeza, exámenes radiológicos de rutina (tórax anteroposterior, columna cervical anteroposterior, pelvis ósea anteroposterior y huesos largos) (Tabla 2.2).

Tabla 2.2. Fase de posestabilización

En caso de estar indicado se le puede realizar al paciente si su estado lo permite, la tomografía axial computarizada (TAC), el ultrasonido (US), las arteriografías, los exámenes radiológicos contrastados, etcétera.

Es de suma importancia en esta fase del tratamiento del niño una vigilancia continua, con el fin de mantener su estabilidad. Como conclusión de esta reevaluación, se decide la conducta terapéutica inmediata.

Un número importante de pacientes son tributarios de tratamiento quirúrgico y posteriormente tratamiento de terapia intensiva. Otros, solo necesitan de esta última para evitar complicaciones y/o secuelas invalidantes.

Ver también

• Politraumatismo

Fuente

• Pediatría/ Colectivo de autores. T2. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.