Porfiria cutánea tarda
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Factores desencadenantes
Los factores que contribuyen a la PCT son en su mayor parte diferentes de los que exacerban la porfiria intermitente aguda. Son entre otros el hierro (en cantidades normales o aumentadas), el alcohol, el virus de la hepatitis C, los estrógenos y a veces los hidrocarburos clorados (p. ej., hexaclorobenceno). Tal vez está asociado el tabaco. Una asociación menos común es la del VIH. Estos factores, en especial unidos al hierro, pueden originar formas del oxígeno lesivas para el hígado que inactivan la uroporfirinógeno descarboxilasa u oxidan su substrato. Se acumulan cantidades masivas de porfirinas en el hígado y son transportadas en el plasma sanguíneo hacia la piel.
Síntomas y signos
Aparecen vesículas y ampollas en las áreas expuestas a la luz solar, como la cara, los brazos y el dorso de las manos. La piel, especialmente la de las manos, es también friable y vulnerable al menor traumatismo. Sigue la formación de costras y cicatrices. La cicatrización es lenta y va seguida a menudo de hiperpigmentación e hipopigmentación, hipertricosis (especialmente facial) y alteraciones seudoesclerodérmicas. Suele producirse lesión hepática y puede deberse en parte a las porfirinas, a infección crónica por el virus de la hepatitis C o al exceso de alcohol. La histopatología del hígado presenta frecuentemente siderosis, transformación adiposa, necrosis y cambios inflamatorios crónicos. Con el tiempo aparecen cirrosis y carcinoma hepatocelular. En la PCT los depósitos de hierro son normales o están aumentados. Las personas heterocigotas u homocigotas para la PCT pueden estar predispuestas al desarrollo de la enfermedad.
Diagnóstico
Las lesiones crónicas ampollosas y costráceas sobre las áreas expuestas al sol son características de la PCT. La biopsia cutánea apoya el diagnóstico de la PCT, pero no es específica. Otras porfirias (en especial la porfiria variegata) pueden causar lesiones idénticas. Ciertos fármacos y agentes fotosensibilizantes desconocidos pueden causar una seudoporfiria en la cual las lesiones se parecen a las de la PCT, pero con un aumento de las porfirinas. El análisis de las porfirinas es esencial para el diagnóstico: todas las porfirias que causan lesiones cutáneas tendrán unas porfirinas plasmáticas elevadas. En la PCT, las porfirinas aumentan también en la orina y en menor medida en las heces con un patrón característico. Las porfirinas en la orina son en su mayor parte uroporfirinas y porfirinas heptacarboxílicas, con aumentos menores de la coproporfirina y de las porfirinas con 5 y 6 carboxilos. En el suero o en la orina pueden detectarse pequeñas cantidades de isocoproporfirinas, pero en las heces éstas suelen ser las porfirinas dominantes en la excreción; el aumento de la isocoproporfirina fecal (o un aumento del cociente isocoproporfirina/coproporfirina) es virtualmente diagnóstico de PCT. Esas infrecuentes porfirinas tetracarboxílicas se originan cuando se acumula porfirinógeno pentacarboxílico a causa de la deficiencia de la uroporfirinógeno descarboxilasa y después es metabolizado parcialmente por la coproporfirinógeno oxidasa para producir isocoproporfirinógeno. La PCT tipo II se detecta mediante el hallazgo de uroporfirinógeno descarboxilasa disminuida en los eritrocitos junto con el patrón de exceso de porfirinas característico de la PCT. Esta enzima debe determinarse antes de practicar una flebotomía, porque el aumento de la eritropoyesis puede aumentar la enzima en los eritrocitos y hacer más difícil la detección de una deficiencia. El hallazgo de una cantidad reducida de la enzima no modifica el tratamiento. Se han descrito familias con herencia aparente de una PCT con una uroporfirinógeno descarboxilasa normal; esto se denomina a veces PCT tipo III, pero se desconoce la naturaleza del defecto genético.
Tratamiento
La PCT es la porfiria más fácil de tratar. El tratamiento inicial consiste en identificar los factores desencadenantes y evitarlos en la medida de lo posible, aunque el beneficio clínico obtenido es muy variable. La flebotomía suele ser eficaz en la inducción de remisiones clínicas, y es el tratamiento más ampliamente recomendado. Se extraen aproximadamente 400 ml de sangre cada 1 a 2 sem, y generalmente sólo se necesitan cinco o seis flebotomías. Esta medida depleciona el hígado de hierro haciendo al paciente ligeramente deficiente en hierro. La flebotomía se interrumpe cuando el nivel de ferritina sérica (una medida de los depósitos de hierro corporal) desciende un poco por debajo de la normalidad. Una flebotomía excesiva puede causar anemia. Existen pruebas fehacientes de que los beneficios de la flebotomía son consecuencia de la disminución de los depósitos de hierro en el organismo. Las porfirinas urinarias y plasmáticas disminuyen gradualmente con el tratamiento, retrasándose, pero en forma paralela respecto al descenso de la ferritina. La piel mejora y con el tiempo se normaliza. Tras la remisión es innecesario continuar el tratamiento o mantener un nivel de ferritina bajo. Sólo es necesaria una nueva flebotomía si hay una recurrencia. La abstinencia de alcohol ayuda a mantener la remisión. Un tratamiento con estrógenos puede reanudarse tras la flebotomía cuando puede beneficiar la salud, como en las mujeres posmenopáusicas, y no suele causar una recurrencia. Cuando la flebotomía no es factible, una opción útil es la cloroquina o la hidroxicloroquina en dosis de la mitad de una tableta estándar correspondiente a 125 o 100 mg v.o., respectivamente, dos veces a la semana. Estos fármacos eliminan el exceso de porfirinas del hígado. Las dosis más altas eliminan las porfirinas con demasiada rapidez, causando un empeoramiento transitorio de la porfiria y lesión del hígado. La pauta de dosis bajas puede interrumpirse después de lograrse la remisión. Es probable que la eficacia del tratamiento con cloroquina y con flebotomía sea parecida. Tanto la PCT familiar como la no familiar responden a la flebotomía y a la cloroquina a dosis bajas, pero no otros tipos de porfiria. Por consiguiente, es importante un diagnóstico exacto antes de iniciar el tratamiento. El diagnóstico y el tratamiento de la PCT son difíciles en pacientes con una nefropatía terminal concurrente. Los niveles plasmáticos de porfirinas suelen ser mucho más elevados porque es escasa o no existe la excreción renal de las porfirinas, y éstas dializan mal. Dada la gran elevación de los niveles de porfirinas, las lesiones cutáneas pueden ser mucho más graves. El diagnóstico se establece principalmente midiendo las porfirinas plasmáticas y fecales. La flebotomía suele estar contraindicada a causa de la anemia (debida generalmente a deficiencia de eritropoyetina), y la cloroquina y la hidroxicloroquina no son eficaces. El tratamiento de reposición con eritropoyetina puede estimular la eritropoyesis, movilizar el exceso de hierro, apoyar la flebotomía y provocar la remisión de la PCT en estos pacientes.
Fuente
Manual de Merck, /Décima Edición. Consultado el 15 de Mayo del 2012.
