Vía aérea artificial

Vía aérea artificial Concepto: Es un método médico o médicoquirúrgico que tiene por objeto lograr el libre paso de gases hacia los pulmones.

La vía aérea artificial es un método médico o médicoquirúrgico que tiene por objeto lograr el libre paso de gases hacia los pulmones, asegurando así los mecanismos de la respiración.

La vía artificial se implantó hace tan solo unos 40 años, cuando Galloway utilizó la traqueostomía para resolver la aspiración de las secreciones en los pacientes afectos de poliomielitis bulbar aguda (Goldin). Algo más tarde se introduce con las mismas intenciones el

Maniobras

En la mayoría de los casos, la decisión de emplear una vía aérea artificial, es un fenómeno agudo y con muy poco tiempo para que el médico o paramédico, garantice la ventilación pulmonar, y con ello, evite o disminuya la hipoxia hística, sobretodo, de la corteza cerebral, para lo cual se dispone solo de 3 min. Es por ello que, al mismo tiempo que se hace el diagnóstico, hay que tomar la decisión de la conducta con la vía aérea y mientras tanto, hay que realizar maniobras que vayan garantizando la ventilación pulmonar, por métodos fisiológicos y/o artificiales, que permitan lo ya descrito y al mismo tiempo, creen las condiciones necesarias, para poder realizar la colocación del dispositivo, para la vía aérea artificial.

Dentro de estas maniobras, que tratan por todos los medios, acorde con las disímiles situaciones, de lograr la ventilación pulmonar por métodos naturales o artificiales se encuentran las que logran la apertura de la vía aérea, que pueden ser:

• Posición de olfateo u hociqueo o maniobra frente mentón.

• Triple maniobra o tracción de la mandíbula.

Fig.1. Ventilación boca nariz (A)

Para recién nacidos y lactantes (B).

Fig.2. Bolsas autoinflables, para recién nacidos y lactantes menores, nótese el reservorio concentrador de oxígeno, al lado, bolsa para niños mayores.

Fig.3. Diferentes tipos de máscaras o caretas para diferentes edades.

Estas maniobras que a continuación describiremos, son útiles para garantizar la vía aérea, durante el proceso descrito de la toma de decisiones, e inclusive para utilizar, mientras se mejora la oxigenación del paciente, con métodos de ventilación artificial, desde los naturales como el boca nariz y el boca a boca, para lactantes y niños mayores respectivamente (Fig.1), hasta la ventilación artificial manual con bolsa autoinflable (Fig.2) y máscara facial (Fig.3). Lo que se puede profundizar en el tema de ventilación artificial.

Posición de olfateo u hociqueo o maniobra frente mentón

Al colocar una mano sobre la frente, se efectúa la extensión de cuello, que debe ser moderada en niños pequeños y neutra en lactantes (posición de olfateo). El occipucio del niño es prominente, lo que permite la extensión del cuello, cuando se coloca al paciente en una superficie plana, por lo que hay que mantener una posición neutra. Levantamos el mentón, con la punta de los dedos de la otra mano, cuidando no cerrar la boca o empujar los tejidos blandos de la base de esta, ya que podría obstruir la vía aérea en los pacientes más pequeños. En estos momentos podemos aspirar secreciones si existieran y eliminar el cuerpo extraño que se encontrara en la vía aérea. Esta maniobra está contraindicada cuando se sospeche que exista un traumatismo cervical (Fig.4).

Triple maniobra o tracción de la mandíbula

Fig.4. Posición de olfateo u hociqueo o maniobra frente mentón.

Su indicación específica es en los casos en que se produzca un trauma de cráneo, región cervical o cualquier otra situación, en que se sospeche que pueda estar lesionada la columna cervical. En estos casos, la maniobra frente mentón estará contraindicada.

Se efectúa la tracción de la mandíbula hacia arriba y adelante, colocando los dedos a cada lado de la mandíbula y levantando el ángulo mandibular. Al mismo tiempo, se trata de abrir la boca, deprimiendo la barbilla con los pulgares (triple maniobra).

Si hay sospecha o evidencias de obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño y/o secreciones, se procederá de inmediato a la extracción o aspiración, siempre que el cuerpo extraño sea visible y las secreciones al menos audibles (Fig. 53.5).

Fig.5. Triple maniobra o tracción de la mandíbula.

Métodos

Clásicamente se describen seis métodos para asegurar una vía aérea artificial:

• Cánula orofaríngea.
• Cánula nasofaríngea.
• El obturador esofágico.
• Máscara laríngea o careta laríngea (Fig.7).
• Cricotiroidostomía.
• Intubación endotraqueal.
• Traqueostomía.

Fig.6. Cánula orofaríngea.

Fig.7. Vista que muestra como queda colocada la cánula o careta laríngea.

Estos métodos se pueden subdividir en cuatro categorías:

• Los que únicamente mantienen abierta la vía aérea superior:

Cánulas orofaríngeas (Fig.6). Cánulas nasofaríngeas.

• Los que obstruyen el esófago y mantienen una vía, para facilitar la ventilación pulmonar.

El obturador esofágico.

• Los que mediante una maniobra a ciegas obstruyen el esófago y crean una vía aérea laríngea (Figs.7 y 8).

La careta o máscara laríngea (Fig.7).

• Los que intuban la tráquea directamente, para ventilación pulmonar.

El trocar o aguja de cricotiroidostomía. El tubo endotraqueal (Fig.9). La cánula de traqueostomía (Fig.10).

En general todos los métodos mencionados para la vía aérea artificial son buenos, pero no dejan cada uno de ellos de tener sus ventajas y desventajas que veremos más adelante.

Fig.8.Colocación de la cánula laringea.

Fig.9. Tubos endotraqueales con y sin cuff.

Fig.10. Cánula de traqueostomía

Utilidad

• Mantienen abierta la vía aérea superior, al permitir la ventilación y oxigenación rápida hasta que se puedan utilizar otros procedimientos más seguros y duraderos de ser necesarios; en este grupo se encuentran las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.

• Permiten obstruir el esófago, o impiden el paso de líquidos y/o secreciones a la vía aérea, aunque no sean efectivos en todos los casos, para garantizar una ventilación efectiva, como el obturador esofágico y la careta o máscara laríngea, dado que pudieran

generar complicaciones mayores, su única indicación sería la imposibilidad transitoria de poder utilizar otra vía.

• Salvar o traspasar una obstrucción o estenosis en la vía normal o fisiológica, como se puede lograr con la cánula de cricotiroidostomía, la traqueostomía y el tubo endotraqueal, las dos primeras muy cruentas y generalmente requieren de un tiempo, habilidades y condiciones mayores que para la intubación endotraqueal.
• La mayoría de los procedimientos permiten abrir una vía para:

Aspiración de secreciones. Administración de medicamentos: Por instilación. Por inhalación. Ventilación artificial.

• Excepto en los que garantizan solo la vía aérea superior y la cricotiroidostomía, evitan broncoaspiraciones al producir una limitación efectiva entre tráquea y esófago.

Iindicaciones

• Ventilación.
• Facilitar la eliminación de secreciones a distintos niveles acorde con el procedimiento y dispositivo utilizado.
• En la toma sensorial, para evitar las broncoaspiraciones, en lo indicado para este fin.
• En las alteraciones neurológicas haciendo una selección adecuada del procedimiento que se va a utilizar en:

Peligro de obstrucción de las vías aéreas. Peligro de broncoaspiración. Parálisis respiratoria neuromuscular: por tétanos, poliomielitis, polineurorradiculitis, miastenia gravis, intoxicaciones por órgano fosforado, etcétera. En los pacientes neurológicos para la ventilación cuando exista una profundización del estado de coma, un incremento en los valores de CO2 o cuando se necesite hiperventilar al paciente.

• Fracturas orales, faciales, de laringe o de tráquea.
• Quemaduras de la cavidad oral o de las vías respiratorias altas, por agentes corrosivos.
• Quemaduras de las vías respiratorias por agentes en estado de inflamación (inflamables).
• Heridas extensas de la orofaringe.
• Trauma de tórax y respiración paradójica.
• Fracaso pulmonar agudo: Pulmón de shock, distrés respiratorio agudo, bronquiolitis, status asthmaticus, ahogamiento incompleto, etcétera.
• Broncoaspiración de contenido gástrico.
• Infecciones broncopulmonares graves.
• Edema laríngeo y epiglótico, infeccioso o no.

Cánula orofaríngea

Ventajas:

• Sujeta la lengua hacia delante.
• Permite la aspiración de secreciones orofaríngeas.
• Mantiene una vía aérea superior permeable.
• Permite la ventilación no invasiva con máscara, bien sea manual con bolsa y careta, o mecánica con careta y aparato de ventilación mecánica (Fig.6).

Desventajas:

• Puede obstruir la vía aérea si empuja la lengua hacia atrás.
• Puede inducir el vómito y la broncoaspiración.
• No es útil en pacientes laringectomizados.
• No evita la broncoaspiración.

Cánula nasofaríngea

Ventajas:

• Tolerancia para los pacientes que conservan el reflejo nauseoso.
• Mantiene permeable la vía aérea superior.
• Permite la ventilación no invasiva con máscara y bolsa autoinflable o con equipo de ventilación.

Desventajas:

• Son de pequeño diámetro.
• No permiten aspirar fácilmente con una sonda de aspiración adecuada.
• Pueden generar trauma nasal a cualquier nivel.
• Puede desarrollar reflejo nauseoso.
• Puede crear resistencia para su inserción.
• No es útil en pacientes laringectomizados.

Obturador esofágico

Ventajas:

• Permite evitar las broncoaspiraciones así como el paso de aire al esófago y el estómago.
• Ayuda a la ventilación artificial con uno de los dispositivos que garantice la vía aérea superior.

Desventajas:

• Puede obstaculizar sobre todo si no es correcta su localización, el paso de aire por la vía aérea.
• Puede producir isquemia de la mucosa esofágica.

Máscara laríngea o careta laríngea

Ventajas:

• Permite una vía aérea rápida y muy útil para aquellos pacientes en los cuales sea difícil o imposible su intubación.
• Produce una limitación en el paso de líquidos, secreciones y/o contenido gástrico a la vía aérea (Figs.7 y 8).

Desventajas:

• Al igual que con el obturador esofágico, puede constituir si está mal ubicado, un obstáculo para el paso de los gases por la vía aérea.
• Puede crear una falsa vía aérea artificial y dejar pasar el gas a la vía digestiva.

Cricotiroidostomía

Ventajas:

• Garantiza una vía aérea rápida cuando no se pueda intubar o realizar traqueostomía o cuando no exista tiempo o condiciones para hacerlo.

Desventajas:

• Puede producir una falsa vía.
• Puede generar un enfisema subcutáneo con obstrucción por compresión de la vía aérea.
• Se pueden presentar sangramientos.

Fuente

• [Pediatría/ Colectivo de autores. T2. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.]