Acidosis tubular renal distal
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Acidosis tubular renal distal. El término "renal" se refiere al riñón, el cual contiene más de un millón de unidades funcionales, llamadas nefronas, que filtran la sangre y producen orina. La acidosis tubular renal distal es causada por una excreción anormal de ácido desde el túbulo distal de cada nefrona.
Cuando está sano, el cuerpo tiene una alcalinidad muy ligera. Las sustancias ácidas en el cuerpo, tales como el dióxido de carbono, son neutralizadas (contrarrestadas) por medio de sustancias alcalinas, principalmente bicarbonato. Los riñones regulan el pH del cuerpo controlando los ácidos y el bicarbonato amortiguador.
Un estado de acidez en el cuerpo puede ser causado por niveles altos de dióxido de carbono, al igual que por niveles bajos de bicarbonato (acidosis metabólica).
Sumario
Etiología
En el niño, la ATR distal adopta casi siempre un carácter primario. La forma aislada es a menudo esporádica, aunque en algunos casos parece responder a una herencia autosómica dominante y causada por mutaciones en el gen del intercambiador Cl–-HCO–3 (AE1), localizado en 17q21-22. La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carácter familiar y se transmite por herencia autosómica recesiva. En algunos de estos pacientes con ATR distal y sordera se han encontrado mutaciones en el gen que codifica la subunidad B1 de la H+-ATPasa vacuolar (ATP6B1), localizado en 2p13.
Una asociación interesante es la descrita con la osteopetrosis autosómica recesiva. Estos niños presentan también calcificaciones cerebrales y el defecto genético corresponde a una deficiencia de anhidrasa carbónica II. Con frecuencia estos enfermos presentan una ATR mixta, proximal y distal. En el adulto es una entidad generalmente adquirida y, aunque puede ser primaria, a menudo aparece en el contexto de enfermedades renales o sistémicas, especialmente de tipo autoinmune o a hipercalciuria. Se ha descrito una forma de ATR distal incompleta, sobre todo en algunos pacientes afectos de litiasis cálcica y/o familiares de pacientes con ATR distal.
Fisiopatología
En la ATR distal el pH urinario es inapropiadamente elevado, es decir, superior a 5,5, a pesar de coexistir una acidosis metabólica sistémica. A diferencia de lo que ocurre en la ATR proximal, la excreción fraccional de bicarbonato es baja y no sobrepasa el 5% de la cantidad filtrada cuando se analiza dicha excreción después de conseguir niveles normales de bicarbonatemia. Tras una sobrecarga ácida el pH urinario se mantiene elevado y la excreción renal de acidez titulable y de amonio aparecen disminuidas. El defecto celular es desconocido en la mayoría de las formas de ATR distal, aunque se han detectado tres anomalías de la acidificación distal: disfunción de la H+-ATPasa situada en la membrana luminal de las células intercaladas del túbulo colector, aumento de la permeabilidad de la membrana luminal (retrodifusión de H+) y reducción de la reabsorción de Na+ en las células principales.
Cuadro clínico
La forma primaria (o enfermedad de Butler-Albright) suele manifestarse de manera florida después de los primeros 2 años de edad, aunque con frecuencia la sintomatología está ya presente desde las primeras semanas de vida: vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia ponderal. Más adelante se hacen más evidentes el retraso de crecimiento y la poliuria. El raquitismo nunca se observa en la primera infancia, aunque sí tras muchos años de evolución sin tratamiento.
La nefrocalcinosis, por el contrario, es un hallazgo precoz y puede ser detectada por ecografía aun en los casos en los que no es visible radiológicamente. Puede haber debilidad muscular e, incluso, episodios de parálisis fláccida como consecuencia de la hipopotasemia. En el adulto, la sintomatología más frecuente es la litiasis renal, que puede asociarse a nefrocalcinosis o aparecer de forma aislada. La coexistencia de hipercalciuria e hipocitraturia determina la precipitación cálcica en el tejido renal y las vías urinarias. La filtración glomerular es normal al inicio, pero puede disminuir como consecuencia del daño renal originado por la nefrocalcinosis.
Diagnóstico
El diagnóstico de una ATR distal debe sospecharse cuando la acidosis metabólica hiperclorémica se acompaña de normopotasemia o hipopotasemia y de un hiato aniónico urinario positivo; es decir, de una concentración de cloro en la orina inferior a la suma de las concentraciones de sodio y potasio. En estas circunstancias, la demostración conjunta de un pH urinario elevado (más de 5,5) y de una amoniuria y acidez titulable disminuidas establece el diagnóstico. En la forma incompleta, la excreción neta de ácido está conservada, por lo que el bicarbonato plasmático suele ser normal. En estos casos el diagnóstico se establece mediante la administración de ácido (cloruro amónico), que reduce la bicarbonatemia en unos 5 mEq/L. Los pacientes con ATR distal incompleta mantendrán un pH urinario elevado (más de 5,3) a pesar de esta maniobra.
Evolución y pronóstico
La ATR distal primaria tiene un carácter permanente, es decir, el defecto de acidificación no se modifica a lo largo de la vida. Sin embargo, el pronóstico es excelente si el diagnóstico y el tratamiento son tempranos y se previene así la aparición de un grado importante de nefrocalcinosis. Sin embargo, cuando el tratamiento es tardío, no podrá evitarse la progresión de la insuficiencia renal.
Tratamiento
Debe incluir la administración de bicarbonato (o citrato) en cantidad suficiente para compensar la producción endógena de ion hidrógeno. Los niños mayores y adultos suelen requerir alrededor de 1-3 mmol/kg/24 h de bicarbonato o citrato, a la vez sódico y potásico. Una dosis correcta debe normalizar completamente el crecimiento, mantener una función glomerular normal y corregir la hipercalciuria.
Fuentes
• Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
• Alcázar R, Egido J: Síndrome nefrótico, fisiopatología y tratamiento general. En: hernando L, ed. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 1997; 245-256.
• Brumfitt W, Hamilton-Miller J, Bailey R. Urinary Tract Infections. Londres, Chapman and Hall Medical, 1998.
• Buxbaum JN, Chuba JV, Hellman GC, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease: light chain and light and heavy chain deposition diseases and their relation to light chain amyloidosis. Clinical features, immunopathology, and molecular analysis. Ann Intern Med 1990; 112:455-464.
