Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma. El adenocarcinoma es un tumor canceroso que aparece en las célulasglandulares que revisten algunos órganos internos. La mayoría de los cánceres de mama, colon y próstata son adenocarcinomas. Representa 98 % de los tumores malignos de la mama. En los casos más típicos se trata de una mujer entre los 40 y 60 años, que acude por presentar una lesión en la mama, por lo general indolora. Se debe comenzar por realizar un exhaustivo interrogatorio, en el que se trate de demostrar la existencia de algunos de los factores de riesgo.

Examen físico

A la palpación se detecta una lesión en la mama, de consistencia dura e irregular, fija o poco móvil y generalmente indolora. Puede tener secreción hemática por el pezón y en el examen de la axila se pueden encontrar ganglios cuyo número y tamaño están en relación con el tamaño y tiempo de evolución de la neoplasia. Un tumor maligno de la mama puede demorar hasta 8 años en alcanzar 1 cm de diámetro, pero esto no impide que, desde antes, envíe metástasis a órganos cercanos o distantes. Entre esas localizaciones las más frecuentes son:

• Esqueléticas: columna vertebral, las costillas y pelvis (50 %).
• Pleura y pulmón (25 %).
• Abdominales: hígado y ovario (10 %).
• Otras: cerebro, piel, riñón, páncreas, intestino, entre otros (15 %).

Como es lógico, si aparecen estas metástasis, habrá síntomas locales o generales asociados en dependencia de su número y envergadura.

Exámenes complementarios

Los exámenes fundamentales para el diagnóstico de cáncer de mama son en orden de importancia la BAAF, la mamografía, el ultrasonido y la gammagrafía y todos fueron explicados detalladamente en páginas previas de este tema.

Clasificación TNM

Después de establecido el diagnóstico, se impone conocer el estadio en que se encuentra la enfermedad y para esto se expone la clasificación TNM a continuación:

T: tumor primario que puede ser:

• Tis: carcinoma in situ, carcinoma intracanalicular no infiltrante o enfermedad de Paget del pezón, sin tumor demostrable (la enfermedad de Paget asociada a un tumor palpable se clasifica de acuerdo con el tamaño del tumor).
• T0: sin tumor palpable en la mama.
• T1: tumor de hasta 2 cm:
  • T1a: sin fijación a la fascia pectoral o al músculo.
  • T1b: con fijación a la fascia pectoral o al músculo.
• T2: tumor entre 2 y 4,9 cm:
  • T2a: sin fijación a la fascia pectoral o al músculo.
  • T2b: con fijación a la fascia pectoral o al músculo.
• T3: tumor mayor de 5 cm:
  • T3a: sin fijación a la fascia pectoral o al músculo.
  • T3b: con fijación a la fascia pectoral o al músculo.
• T4: tumor de cualquier tamaño, con extensión directa a la pared costal o a la piel:
  • T4a: con fijación a la pared costal.
  • T4b: con edema, infiltración o ulceración de la piel de la mama (incluye la piel de “naranja”) o nódulos satélites de la piel confinados a esta mama.
  • T4c: cuando presenta las formas T4a y T4b.

N: ganglios linfáticos regionales:

• N0: ganglios axilares homolaterales no palpables.
• N1: ganglios axilares homolaterales palpables y móviles:
  • N1a: ganglios no considerados tumorales.
  • N1b: ganglios considerados tumorales.
• N2: ganglios axilares homolaterales fijos a una u otra estructura.
• N3: ganglios homolaterales supraclaviculares o infraclaviculares o edema del brazo.

M: metástasis distantes:

• M0: sin evidencias de metástasis distantes.
• M1: con presencia de metástasis distantes, incluye la invasión de la piel más allá del área de la mama.

Factores pronósticos

Se deben tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento de las pacientes y entre estos se encuentran:

• Porcentaje de ganglios metastáticos en la grasa axilar estudiada.
• Tamaño del tumor.
• Variedad tumoral con cromatismo y mitosis del núcleo.
• Receptores hormonales.

Tratamiento

El pilar fundamental del tratamiento de una neoplasia de mama es la cirugía. Con esta se pretende eliminar la lesión tumoral y, en los casos que esté indicado, se debe realizar además el vaciamiento axilar. Este último consiste en la extirpación de los ganglios de la axila ipsolateral, lo cual no solo tiene función curativa, sino que permite, como se verá más adelante, tener una idea del pronóstico de la enfermedad en cada caso particular. Las primeras cirugías eran muy mutilantes, las cuales en una época llegaron a incluir la castración y la destrucción de la hipófisis de las pacientes portadoras de cáncer de mama. El conocimiento de la biología molecular y el convencimiento de que estas grandes mutilaciones no conllevaban necesariamente una mejoría en los resultados a largo plazo, ha hecho reconsiderar toda la situación, y se han creado otras opciones apoyadas también por la radioterapia y la quimioterapia. En estos momentos existen dos opciones fundamentales para la cirugía: la mastectomía total y las parciales o conservadoras, en cada una de las cuales se puede asociar el vaciamiento axilar, como complemento de la técnica quirúrgica. Los procedimientos parciales tienen el objetivo de extirpar el tumor con la piel que lo recubre, y deja un margen de tejido sano. Entre estos procedimientos se encuentran:

• Tumorectomía: la resección del tumor, con un margen de seguridad.
• Cuadrantectomía: cuando la resección incluye todo un cuadrante (a esta técnica se le puede añadir disección axilar total del primer nivel o la biopsia del ganglio centinela (teñido y marcado con colorantes supravitales o isótopos radioactivos).

Indicaciones de la cirugía conservadora

Se podrá realizar ante pacientes con tumores únicos, menores de 3 cm y en mamas lo suficientemente voluminosas para tener una relación mama-tumor, que permita la reconstrucción del órgano con el tejido remanente. Se impone que la paciente tenga las condiciones psicosociales requeridas, para conocer la necesidad de completar la cirugía con un adecuado tratamiento radiante y/o quicioterapéutico, así como un control estricto de su estado en el posoperatorio a largo plazo.

Mastectomías totales

Estas pueden ser:

• Subcutánea: se extirpa la mama y se conserva la piel sobre esta y el complejo areola-pezón.
• Simple o total: se extirpa la mama con la piel que la cubre por fuera y la aponeurosis del músculo pectoral por abajo.
• Total ampliada: al procedimiento descrito para la simple, se añade la disección del primer nivel ganglionar en la axila.
• Radical modificada: se extirpa la mama, la aponeurosis del músculo pectoral mayor y los ganglios axilares. En esta resección algunos autores incluyen al músculo pectoral menor. *Radical clásica: extirpa en un solo bloque la mama, los músculos pectorales y se hace la disección axilar completa.
• Suprarradical: es similar a la clásica, pero además se realiza disección de los ganglios supraclaviculares, mediastinales y de la mamaria interna.

Se recomienda que cada caso en particular sea discutido por el colectivo del grupo de mamas en cada centro y así elegir la mejor técnica quirúrgica para cada una de las pacientes; así como la decisión ulterior de aplicar quimioterapia, radioterapia o ambas u otro tratamiento sintomático. Siempre que se programe realizar una cirugía radical de mama, en cualquiera de sus modalidades, se le debe comunicar a la paciente y nunca se puede realizar una cirugía de este tipo sin su consentimiento previo.

Radioterapia

Puede ser de dos tipos:

• Preoperatoria: indicada en tumores voluminosos para lograr reducción de la masa tumoral y permitir posteriormente la exéresis.
• Posoperatoria: indicada en los casos siguientes:

-Como complemento de la cirugía conservadora. -Cuando no se practicó disección axilar o esta fue incompleta. -Para el tratamiento de los ganglios supraclaviculares, mediastínicos y a nivel del lecho quirúrgico en casos seleccionados. -En el posoperatorio de la resección de lesiones recidivantes. -Para aliviar el dolor en las pacientes con metástasis óseas.

Endocrino

Puede ser de dos tipos:

• Médico: indicado en las pacientes con tumores hormonodependientes, previa demostración de esta actividad mediante la dosificación de receptores hormonales. El más utilizado es el tamoxifen.
• Quirúrgico: consiste en la ooforectomía de pacientes premenopáusicas, y conlleva las desagradables consecuencias de la castración de estas mujeres aún jóvenes.

Quimioterapia

Está indicada en las mujeres premenopáusicas con ganglios positivos en la disección axilar, que no respondieron adecuadamente al tratamiento hormonal. Puede incluir ciclofosfamida, 5-fluoruracilo, anthraciclina y metotrexate, entre otros.

Terapia preoperatoria (neoadyuvante)

El principal objetivo de la terapia preoperatoria (neoadyuvante) es disminuir el tamaño tumoral y convertir en resecables a las lesiones voluminosas, que antes no la fueran o, porque existan características clínicas específicas como las que se presentan en el carcinoma agudo de la mama. En la actualidad se trabaja muy intenso en lograr nuevas vías de combatir el cáncer de mama y entre estas se citan:

• Inhibidores de la angiogénesis: se impide la formación de nuevos vasos para frenar el crecimiento tumoral y/o el desarrollo de metástasis.
• Vacunas con antígenos derivados del tumor.
• Anticuerpos monoclonales.
• Genes supresores o factores antioncogénicos.

Fuentes

• Adenocarcinoma
• Definición Adenocarcinoma