Delirium

Delirium Concepto: Alteración de la conciencia, percepción y memoria

Delirium. Síndrome que incluye alteraciones de la conciencia, alteraciones de la cognición (pensamiento, percepción y memoria), dificultades de la orientación y cambios en la actividad motora y en el ciclo sueño- vigilia.

Concepto

El delírium es consecuencia de una alteración cerebral primaria o secundaria a una enfermedad sistémica (enfermedades metabólicas, infecciosas, en especial infección de orina, neurológicas, intoxicación o abstinencia de agentes tóxicos o fármacos como el Lormetazepam. Existe una relación temporal próxima entre la enfermedad y el delirium.

Cuadro clínico

Las alteraciones en la percepción incluyen ilusiones, alucinaciones que pueden ser visuales, auditivas, gustativas o táctiles. Puede haber ideas delirantes con contenido persecutorio, así como desorganización y fragmentación del pensamiento. En la memoria se presenta alteración del registro, de la retención y del recuerdo, y pueden existir confabulaciones.

Hay dificultades para enfocar, mantener y cambiar la atención. En la parte motora se encuentran dos tipos de delirium, el hiperactivo y el hipoactivo. El primer tipo cursa con aumento de la actividad motora, alucinaciones, irritabilidad, inquietud, delirios, taquilalia. El delirium hipoactivo cursa con disminución de la actividad motora, somnolencia, apatía, letargo, confusión y bradilalia.

En cuanto al sueño, insomnio mixto (de conciliación y reconciliación), el paciente duerme a intervalos cortos y puede llegar a invertir el ciclo circadiano.

Epidemiología y comorbilidad

La frecuencia puede variar de acuerdo con las poblaciones estudiadas así como con los criterios diagnósticos utilizados. En pacientes hospitalizados en un servicio de medicina puede variar de 10 % a 30%. En pacientes post-operados, principalmente en aquellos que requieren de circulación extracorpórea, puede llegar a un 51%. En servicios geriátricos la frecuencia oscila entre un 20% y un 40% y en enfermos hospitalizados por SIDA la frecuencia varia desde 30% ó 40% a un 80% en casos terminales. Entre la comorbilidad más frecuentemente asociada se encuentran pacientes con estados de desnutrición o patología renal que determine hipoalbuminemia, abuso de substancias o trastorno orgánico cerebral previo, fractura de cadera y cirugía cardiovascular.

Diagnóstico

Es eminentemente clínico y requiere de la atención del clínico ya que en la práctica representa un síntoma de complicación de la enfermedad de base y no un problema en sí mismo. Además es frecuente que las manifestaciones clínicas del cuadro tengan una variación circadiana agravándose hacia la tarde y noche por lo que es frecuente que los tratantes habituales no sean testigos de las alteraciones mentales o conductuales de sus pacientes sino que estas sean manejadas e informadas por la residencia.

Los pacientes suelen aparecer con una atención frágil o flotante, desorientados temporoespacialmente, con un afecto muy frágil o superficial, existe alteración del ciclo sueño -vigilia con una inversión del mismo así como una superficialización y fragmentación del sueño. La psicomotricidad puede variar en ambos sentidos aún cuando es más habitual la agitación psicomotriz vespertina y nocturna. Suele existir amnesia del episodio. El cuadro se instala de manera habitualmente rápida, en general es de corta duración y representa un agravamiento de la patología de base. La evaluación clínica debe incluir un examen físico y mental así como un laboratorio básico destinado a orientar etimológicamente sobre el origen del desorden. En el examen físico deben revisarse antecedentes anamnésticos mórbidos y psiquiátricos, los medicamentos utilizados (tipo, dosis, tiempo y relación con los cambios conductuales) así como una evaluación neurológica destinada a eliminar otras fuentes de compromiso de conciencia (ejemplo.-status epiléptico no convulsivo), signos vitales y hoja de anestesia cuando corresponda.

La evaluación del status mental debe incluir, en la medida de lo posible, o y una entrevista clínica y la aplicación de algún test cognitivo o minimental. Entre los test de laboratorio sugeridos se encuentran los siguientes: Glicemia, electrolitos en sangre y orina, albuminemia, nitrógeno, creatininemia, pruebas hepáticas, magnesemia, hemograma completo y VHS; además se recomienda practicar un EEG, Rx de Tórax, gases arteriales y saturación de oxígeno, orina completa.

Factores de riesgo

El delirium es un síndrome multifactorial el cual representa la interrelación entre un individuo vulnerable, los factores precipitantes y predisponentes y un estímulo nocivo. Por tanto, pacientes altamente vulnerables (ejemplo, individuos con deterioro cognoscitivo) desarrollan el delirium con factores precipitantes mínimos (ejemplo, dosis única de un medicamento). Por el contrario, individuos resistentes requieren una suma de varios estímulos para desarrollarlo.

Factores predisponentes

Se definen como aquellos presentes previos a la admisión hospitalaria. La demencia ha sido identificada en la mayoría de los estudios como un factor de riesgo, teniendo el individuo de 2 a 5 veces mayor riesgo de desarrollar el delirium, más aún, de un tercio a la mitad de los pacientes con estados confusionales agudos tienen deterioro cognoscitivo de base. Otros factores predisponentes serían las enfermedades severas, la comorbilidad, las alteraciones funcionales, la edad avanzada, la insuficiencia renal crónica, la deshidratación, la desnutrición, las alteraciones sensoriales y factores individuales como el bajo nivel educativo. A pesar que las anteriores son las condiciones generalmente implicadas en la predisposición para desarrollar delirium, potencialmente cualquier patología podría producirlo.

Factores precipitantes

Los que aparecen durante la hospitalización: son innumerables, pero los que han sido identificados en la mayoría de los estudios incluyen los medicamentos, el inmovilismo, sondas vesicales (aunque en los diferentes estudios se ha evidenciado que hasta el 30% de las mismas no están indicadas), restricciones físicas, iatrogenia (su riesgo aumenta al menos 3 a 5 veces, en los ancianos, si se compara con los jóvenes), enfermedades agudas, suspensión de estimulantes, factores ambientales (como la sola hospitalización), hipoxemia, alteraciones metabólicas y anestesia general y prolongada, entre otros.

Causas

Por enfermedad médica general

Establecer si existe una enfermedad médica de base y si el delirium se relaciona, para lo cual se requiere una adecuada evaluación. Trastornos del Sistema Nervioso Central:

• Trauma craneoencefálico.
• Convulsiones.
• Estado post-ictal.
• Enfermedad vascular.
• Enfermedad degenerativa. Enfermedad Metabólica:
• Falla renal.
• Falla hepática.
• Anemia.
• Hipoxia.
• Hipoglucemia.
• Deficiencia de tiamina.
• Diabetes.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
Enfermedades Cardiopulmonares:
• Infarto de miocardio.
• Falla cardiaca congestiva.
• Arritmia cardiaca.
• Shock.
• Falla respiratoria.
Enfermedades sistémicas:
• Intoxicación o abstinencia por sustancias.
• Infección.
• Neoplasias.
• Post - operatorios.

Uso o abstinencia a sustancias

Las sustancias incluyen los agentes con y sin propiedades psicoactivas.

Drogas

• Alcohol.
• Anfetaminas.
• Cannabis.
• Cocaína.
• Inhalantes.
• Opioides.
• Sedativos-Hipnóticos.

Medicamentos

• Anestésicos.
• Analgésicos.
• Agentes antiasmáticos.
• Anticonvulsionantes.
• Antihistamínicos.
• Hipotensores y medicaciones- cardiovasculares.
• Antimicrobianos.
• Antiparkinsonianos.
• Corticosteroides.
• Medicamentos gastrointestinales.
• Relajantes musculares.
• Inmunosupresores.
• Litio.

Toxinas

• Anticolinesterasa.
• Insecticidas organofosforados.
• Monóxido de carbono.
• Dióxido de carbono.

Múltiples etiologías

Especialmente en ancianos y en enfermos críticos, el delirium puede tener múltiples etiologías; el 56% de los pacientes ancianos con delirium tiene una única y probable causa; el restante 44% tiene un promedio de 2,8 etiologías por paciente. Los pacientes ancianos tienen mayor predisposición para presentar delirium, es así como puede ocurrir en 15- 50% de los individuos mayores de 65 años.

Etiologías no especificadas

Ocasionalmente no aparece una causa clara. Puede haber casos en que se desconozca la ingesta de alguna sustancia o bien que haya una causa muy rara como una coagulación intravascular diseminada (CID).

Evaluación del paciente

Estado Físico

• Historia.
• Examen físico y neurológico.
• Revisar signos vitales y record anestésico si es postoperativo.
• Revisar los registros médicos.
• Revisar medicaciones y correlacionar- con cambios de conducta.

Estado mental

• Entrevista.
• Test cognoscitivos.

Pruebas de laboratorio

• Química: glicemia, electrolitos, BUN, creatinina, albúmina, función hepática.
• Hemograma.
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
• Gases arteriales.
• Uroanálisis.

Tratamiento

Tratamiento de la causa

1. Hipoglicemia: glucosa al 50% 50 ml IV.
2. Hipoxia o anoxia: oxígeno inmediato.
3. Hipertensión severa: manejo de emergencia hipertensiva.
4. Abstinencia de alcohol: benzodiacepinas (diazepam, alprazolam, lorazepam), tiamina, glucosa, magnesio, vitaminas (ácido fólico y complejo B).
5. Desequilibrio hidro-electrolítico: manejo específico.

Manejo farmacológico

1. Haloperidol 2-5 mg IV cada 30 minutos hasta remoción de síntomas. Dosis máxima30 mg/día. Monitorización por ECG.
2. Otros antipsicóticos: olanzapina, risperidona, quetiapina.
3. Benzodiacepinas: lorazepam 1-6 mg/día.

Manejo medio ambiental

1. Garantizar la seguridad del paciente: permanecerá acompañado las 24 horas del día, de ser necesario inmovilizar, vigilar riesgo de caída y autoagresión.
2. Evitar estímulos medio ambientales fuertes, colocar música suave.
3. Orientación: colocar a la vista del paciente un calendario y un reloj que le sean familiares e instruir a la familia sobre orientarlo continuamente (decirle donde está y la fecha).
4. Permitirle fotos de familiares y objetos conocidos en la habitación.
5. En el día permitir luz natural (ventana con cortinas abiertas) y en la noche una luz muy suave para reducir la ansiedad.
6. Instruir a enfermería sobre este manejo.

Fuentes

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• Bostwick JM. The many faces of confusion. Timing and collateral history often hold the key to diagnosis. Postgrad Med 2000;108:60-2, 65-6, 71-2.
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• Cano C. Delirium. Universities Médicas 2002; 43:82-832.
• Javeriana
• Asocimed