Ejes complementarios

Ejes complementarios Concepto: Han sido habilitados 5 ejes complementarios, a través de los cuales no sólo se recoge una visión integral de la personalidad del paciente, sino también se organiza y se registra una valiosa información, que puede servir de guía y evaluación de la terapéutica (sobre todo la psicoterapia) y ser útil, en un futuro, para la mejor elaboración de las categorías y criterios diagnósticos, y para esclarecer el pronóstico de los trastornos mentales.

Ejes complementarios. Han sido habilitados 5 ejes complementarios, a través de los cuales no sólo se recoge una visión integral de la personalidad del paciente, sino también se organiza y se registra una valiosa información, que puede servir de guía y evaluación de la terapéutica (sobre todo la psicoterapia) y ser útil, en un futuro, para la mejor elaboración de las categorías y criterios diagnósticos, y para esclarecer el pronóstico de los trastornos mentales.

Introducción

Al diseñar el GC-3, se crea un instrumento, cuyo uso lleve implícito un estudio profundo de la individualidad del paciente. Han sido habilitados 5 ejes complementarios, a través de los cuales no sólo se recoge una visión integral de la personalidad del paciente, sino también se organiza y se registra una valiosa información, que puede servir de guía y evaluación de la terapéutica (sobre todo la psicoterapia) y ser útil, en un futuro, para la mejor elaboración de las categorías y criterios diagnósticos, y para esclarecer el pronóstico de los trastornos mentales. Se recomienda en todos ellos (excepto el VI), usar un lenguaje coloquial y simplemente descriptivo para asentar la información. La terminología técnica debe ser evitada, así como utilizar expresiones que requieran una interpretación o impliquen conceptos correspondientes a alguna escuela psicológica determinada.

Tipos de Ejes

Eje II

Discapacidades: Hubo consenso en los seminarios realizados respecto a ceñirse estrictamente a la letra y el espíritu de la CIE-10 en este acápite, ya que su adaptación cultural está implícita en la forma de aplicar la escala de evaluación. Se registrará toda minusvalía, independientemente de que su causa sea somática o mental, utilizando para ello la metodología e instrumentos recomendados por la OMS. Deben tomarse en cuenta las opiniones de convivientes, compañeros de trabajo, vecinos, etc., a fin de que la evaluación sea lo más objetiva posible. En caso de minusvalías debidas a enfermedad mental, al hacer la evaluación se debe tener mucho cuidado en excluir aquellos estados de disfunción transitoria propios de un delirium, una depresión u otras afecciones psíquicas. La presencia de capacidades especiales, que pueden ser importantes para el tratamiento al paciente deben ser registradas en el eje IV, "Otras características personales y factores ambientales". Igual procedimiento se seguirá respecto a las circunstancias favorables del entorno. Aquellos aspectos ajenos a la discapacidad en sí (pobreza, vivir solo, etc.), que influyen desfavorablemente en el grado de desenvolvimiento social o laboral del paciente, serán recogidos en el eje III, "Factores Ambientales y Personales Adversos". El eje V será utilizado para recoger tanto los mecanismos psicológicos de adaptación a las minusvalías, como aquellos de carácter morboso que se relacionan con ellas. Cuando la capacidad para satisfacer alguna demanda familiar, laboral, etc. depende de determinados factores de apoyo social (vivir cerca, o alguien que lo acompañe o lo lleve al trabajo, por ejemplo) o de dispositivos tecnológicos (equipos de audición, instrumentos de diseño especial, etc.), esto será reflejado en el eje VI. Con base en el hecho de que múltiples factores pueden influir positiva o negativamente en el grado de minusvalía, se recomienda reevaluar periódicamente el nivel de funcionamiento del paciente, salvo en aquellos pacientes (con una demencia en fase terminal, por ejemplo), en que una recuperación es imposible. Las frecuencias de las nuevas evaluaciones estarán condicionadas por la naturaleza de la enfermedad, el tipo de tratamiento utilizado, la incidencia de factores capaces de modificar la adaptación del sujeto y la evolución de la enfermedad. Áreas de funcionamiento:

• Cuidado personal y supervivencia.
• Funcionamiento ocupacional: rendimiento en las tareas a que el paciente se dedica (trabajo, estudios, etc.).
• Funcionamiento en el seno familiar: interacción con familiares y otros conviventes.
• Desempeño en otras funciones o actividades: relaciones interpersonales extrafamiliares, actividades sociales, recreativas, etc.

Escala (de minusvalías de la OMS, 1988):

1. Ninguna disfunción: El funcionamiento del paciente se ajusta a las normas de su grupo de referencia o contexto sociocultural.
2. Disfunción mínima: Presenta una desviación de la norma en una o más actividades. Las interferencias son mínimas, pero persisten a lo largo de la mayor parte del tiempo. Pueden aparecer disfunciones más llamativas por períodos cortos: por ejemplo, uno o dos días.
3. Disfunción obvia: La desviación de la norma es llamativa y las disfunciones interfieren con su adaptación social. Persisten las disfunciones casi todo el tiempo. Disfunciones más graves pueden aparecer unos pocos días.
4. Disfunción grave: Marcadas desviaciones de la norma en la mayoría de las actividades, que duran más de la mitad del tiempo.
5. Disfunciones muy graves: Desviaciones en todas las áreas, que persisten en la mayor parte del tiempo. La ayuda de otros para remediar o controlar la disfunción puede ser requerida (de acuerdo con el juicio del examinador), pero no es necesaria para la valoración.
6. Disfunción máxima: la desviación de la norma ha alcanzado un punto crítico. Puede resultar peligrosa para la propia existencia o para la vida de otros.

Eje III

Factores ambientales y personales adversos (Factores ambientales y circunstanciales): El enunciado de este acápite ha sido modificado en el GC-3, para diferenciar los aspectos en él contenidos, de un conjunto de factores de la misma índole, pero no necesariamente adversos, que se recogen el eje IV. "Otras Características Personales y Factores Ambientales". La lista de acontecimientos y situaciones ha sido ampliada para incluir o destacar aquellos de más importancia en nuestro medio. Al hacer uso de este eje, el clínico debe especificar, en el enunciado, si el aspecto que está recogiendo es un antecedente o una situación actual, crónica (1 año o más) o aguda y los detalles que ayuden a valorar su significado. Por ejemplo:

1. Antecedentes de cambios frecuentes de pareja por su madre durante la infancia (período preescolar y primaria).
2. Desde hace 2 años estudia una carrera que no le gusta.
3. Muerte hace 3 meses de la esposa por complicaciones en el parto.

• Antecedentes de acontecimientos adversos en la infancia:

1. Relaciones familiares anormales (discordia, falta de afecto, hostilidad, abuso sexual o físico dentro del seno familiar).

Ejemplos:

1. Preferencias marcadas por otros miembros del grupo familiar.
2. Ser convertido en instrumento de manipulaciones de los adultos.
3. Aplastamiento de la personalidad del niño (limitar exageradamente su capacidad de decidir sobre sí mismo. Subvalorar sus criterios y opiniones, actitudes hipercríticas, comparaciones desventajosas y falta de elogios merecidos, que tienden a crear en él una autovaloración negativa.
4. Ser rechazado por uno o más miembros del grupo.
5. Hostilidad mal manejada en el núcleo familiar (agresividad mal expresada, no controlada, ni modulada, reprimida o larvada, etc.).
6. No sentirse respetado por el grupo o viceversa.
7. Sentirse mal en casa.

• Trastornos mentales, desviaciones, inadecuaciones o incapacidades en el grupo de apoyo primario al niño.

Ejemplos:

1. Antecedentes de inconsistencia en el grupo de atención primaria.
2. Cambios frecuentes de pareja por el cónyuge con que vive.
3. Padre o madre ausente, desconocido o poco interesado en él.
4. Otras actividades de inconsistencia del grupo de atención primaria.

• Comunicación familiar inadecuada.

Ejemplos:

1. Comunicación unidireccional.
2. Comunicación ambigua.
3. Comunicación ambivalente.
4. Comunicación pobre.
5. Emocional y afectivamente pobre.
6. Cognoscitivamente pobre.
7. Globalmente pobre.
8. Comunicación excesiva.
9. Comunicación imperativa.
10. Otras.

• Cualidades anormales en la educación.

Ejemplos:

1. Cambios frecuentes y prolongados del tutelaje o entorno, que implican variaciones en las figuras parentales, el estilo de vida y regímenes disciplinarios.
2. Antecedentes de inconsistencia en la formación de hábitos de disciplina y escalas de valores (desacuerdos de las figuras parentales respecto a esos aspectos, que llevan a indicadores de control, exigencias y formas de ejercicios de la autoridad, inestables y contradictorios).
3. Largos alejamientos de la vida familiar por reclusión en internados, becas, u otras instalaciones.

Eje IV

Otros factores ambientales y personales: Se incluyen aquí las características de cualquier índole, que no pueden ser calificadas como síntomas, pero que el facultativo que diagnostica considera que pudieran tener alguna significación o influencia en el desarrollo, pronóstico o tratamiento de la enfermedad que padece el sujeto. Las características incluibles en ese eje no deben ser las identificadas como problemas o conflictos. En ese caso, serían consideradas como estresores psicosociales o manifestaciones propias de alteraciones de la personalidad, rubricables en los ejes III y I, respectivamente. Se trata de características egosintónicas, que no merecen desaprobación social. Se exceptúan aquellas características personales y actividades que aparezcan estrechamente vinculadas a un proceso morboso. Dicha subdivisión se crea con el objetivo de resaltar la importancia de esos otros factores (no adversos) y estimular su registro, lo cual favorece un mejor conocimiento sobre el paciente, a la par que brinda informaciones útiles para los tratamientos psicológicos. Del registro sistemático de esas características, podrían inferirse en el futuro puntos de relación entre determinados trastornos mentales y factores psicoambientales hasta ahora considerados intrascendentes.

• Utilización del eje IV:

Ejemplos:

1. Vivir solo.
2. Tener alguna afición intensa por alguna actividad (criar peces o animales afectivos, coleccionar sellos, deportes, etc.).
3. Ser una persona con (o con poco) sentido común.
4. Tener una convicción ideológica o religiosa firme o no.
5. Ser una persona práctica o más bien "soñadora".
6. Ser hábil administrador de sus ingresos.
7. Tendencia a convertirse en líder (ser un líder nato).
8. Preferir trabajos de mando o de subordinación.
9. Grado de carisma y atractivo personal.
10. Ser pulcro y elegante o viceversa.

Eje V

Mecanismos y necesidades psicopatogénicos: (Incluye: necesidades, mecanismos y comportamientos inadaptativos y cambios de adaptación a los S.E.O.C. y a las minusvalías). Una adecuada evaluación a un paciente no estaría completa sin reflejar los comportamientos inadaptativos que caracterizan su anormal manera de ser. Resulta obvio que ese eje sólo debe ser aplicado a pacientes muy bien conocidos y estudiados. Se enumeran, a glosa de ejemplo, algunas de las actividades y mecanismos, que frecuentemente se evidencian en sesiones de psicoterapia o seguimiento cercano a los pacientes. No se hace mención alguna a la interpretación ni a la patogenia de esos comportamientos. Hasta qué punto algunos de esos aspectos pueden guardar relación con los distintos rubros diagnósticos del eje I, es algo que se desconoce, y que investigaciones futuras podrán esclarecer, pero indudablemente resultan de gran utilidad para la atención psicológica al paciente, independientemente de que tengan alguna relación causal con los síntomas o no. Por supuesto, que la lista de comportamientos puede ser mucho mayor, y que tal vez muchos de ellos tengan un carácter cultural, tanto para sujetos sanos, como para pacientes de una determinada sociedad. Se estima que el registro de esas características también puede resultar útil en programas de educación psicológica, prevención primaria, promoción de salud mental y evaluación de los resultados de la psicoterapia. Los términos mecanismos y comportamientos son utilizados en el sentido más amplio y abarcan tanto los procesos, formas y contenidos del pensamiento, como la afectividad, conación y funciones de relación del sujeto evaluado, siempre y cuando repercutan desfavorablemente sobre su adaptación o interfieran con el normal y total desarrollo de sus aptitudes. Deben estar presentes de manera estable y mantenida, y no sólo en cierta fase evolutiva de un trastorno mental o durante la incidencia de un determinado síntoma. No obstante su carácter adaptativo, algunos mecanismos (como llevar un libro de nota, por ejemplo) empleado por pacientes con afecciones orgánicas y minusvalías, son incluidos en ese eje por no haber mejor lugar donde ubicarlos, y porque, a veces, aún cuando son la única opción para el paciente devienen fuente de fricción con sus convivientes.

Ejemplo de aspectos que deben incluirse en el Eje V

1. Insistir en conductas inadaptativas, no obstante haber comprendido su falta de sentido.
2. Incapacidad para mantener o ampliar patrones de comportamiento que han probado ser eficaces para mejorar su funcionamiento y disminuir sufrimientos.
3. Exagerada tendencia al pensamiento mágico o a esperar "soluciones del aire".
4. Toma de decisiones.
5. Indecisiones o bloqueo en la toma de determinaciones. Incapacidad para asumir riesgos razonables.
6. Toma de decisiones intempestivas.
7. Búsqueda del papel de "víctima" o de inspirar lástima como un objetivo básico de la conducta.
8. Necesidad exagerada de reafirmación en cuanto a valores personales, de afecto o atención.
9. Exagerada necesidad de satisfacer la expectación social o familiar: sentirse o actuar como si se estuviera compulsado a hacer lo que la gente espera que uno haga.
10. Autoestima discordante con la opinión que los demás tienen de uno.
11. Pobre tolerancia a las frustraciones y situaciones ambiguas.
12. Subestimación o exageración de la importancia de los criterios de compañeros y amigos sobre el comportamiento personal.
13. Mal manejo de la hostilidad.
14. Sentimientos desproporcionados de agresividad.
15. Mala focalización (generalización de la hostilidad).
16. Formas encubiertas de hostilidad.
17. No percatarse de sus sentimientos de hostilidad.
18. Represión exagerada de la expresión de hostilidad.
19. Hostilidad hacia sí mismo.
20. Dificultades en la comunicación.
21. Comunicación pobre.
22. Comunicación imperativa (regañar, dar órdenes).
23. Comunicación ambivalente.
24. Comunicación ambigua.
25. Comunicación unidireccional.
26. Pobre expresión sentimental.
27. Aspiraciones.
28. Conformismo: aceptar un nivel de desarrollo por debajo de sus capacidades, por temor a los riesgos y fracasos propios de escalar posiciones superiores. Se mantiene a un nivel en que las facultades sobran, se sacrifican aspiraciones en aras de seguridad.
29. Aspiraciones más elevadas que sus posibilidades reales para alcanzarlas y mantenerlas.
30. Incapacidad para renunciar a algo para poder obtener cosas más valiosas, que implican el sacrificio de la primera: lleva a una actitud ambivalente en que el sujeto, al querer mantener ambas cosas, pierde y deteriora las dos (ej., la libertad y la responsabilidad).
31. Falta de aspiraciones.
32. No emancipación de los hijos.
33. Oposición inconsciente a su independencia.
34. Sentirse fracasado o realizado en función de los hijos (alcanzar en ellos los anhelos frustrados en uno mismo).
35. Mitificación de la función de madre y padre mediante la autoexigencia de sacrificios o limitaciones (darles su comida, no tener nuevas parejas, depender del juicio de los hijos para la toma de decisiones de carácter personal).
36. Justificación irracional de su incapacidad para tener logros o placeres en la vida por la "necesidad" de cumplir deberes con los hijos.
37. Manipular a los hijos: crearles sentimientos de culpabilidad o supuestos deberes para con él (ella) exagerados o irreales.
38. No emancipación de los padres (se deben incluir todos los aspectos contenidos en el acápite anterior, pero no con relación a los padres).
39. Manipular conscientemente o no a otras personas.
40. Necesidad excesiva de control.
41. Privarse de situaciones placenteras por costumbre, comodidad o sentimientos de culpabilidad.
42. Relaciones humanas.
43. Confianza o desconfianza excesiva en terceras personas.
44. Comportamiento reiterativo que lleva, necesariamente, a crear dificultades en las relaciones interpersonales.
45. Tendencia a culpar a los demás.
46. Tendencia a aceptar culpas ajenas o a sobrevalorar las suyas.
47. Patrones de conducta excesivamente flexibles o rígidos.
48. No aceptación o mal manejo de disidencias.
49. Falta de control y guía (morales y de dirección de la familia).
50. Actitud hipercrítica.
51. Tolerancia exagerada.
52. Idealizar a personas y situaciones (con desencanto después, al no resultar dichas personas o situaciones las soñadas).
53. Tendencia a buscar culpables más que a solucionar las situaciones problemáticas. Por ejemplo, no corregir una conducta inapropiada para después culpar al otro de las consecuencias.
54. Comportamiento generado más por odio y rencor que por la búsqueda de gratificaciones personales.
55. Evasión exagerada de responsabilidades.
56. Falta o exceso de compromiso afectivo con otras personas, grupos e instituciones.
57. Dificultades con la aceptación de la autoridad (rebeldía inmadura, exagerada o mal modulada, sumisión exagerada, no voluntariamente fingida), actitud ambivalente, se rechaza la autoridad pero el comportamiento lleva más a la dependencia que a la autonomía. Labilidad en la actitud ante la autoridad. Rebeldía enmascarada.
58. Criterios generales sobre la amistad, las parejas, los jóvenes, los viejos, etc., que dificultan sus relaciones.
59. Ser excesivamente distantes en las relaciones interpersonales o viceversa.
60. Incapacidad o dificultad marcada para experimentar y expresar el amor.
61. Pedantería extrema.
62. Falta de tacto o sentido común (en grado extremo).
63. No aceptación de la vejez o minusvalías de cualquier tipo.
64. Exageración de la importancia de cualquier minusvalía.
65. Preocupación improductiva por hechos que no tienen solución o "gastarse" mediante el sufrimiento por una dificultad sin buscar las vías para solucionarla o palearla.
66. Incapacidad (o pobre capacidad) para aceptar que las cosas no siempre son como uno desea.

Eje VI

Otras informaciones significativas: Ese eje fue inicialmente concebido para recoger aspectos biológicos, a fin de satisfacer la necesidad de registrar y elaborar los importantes aportes de la Psiquiatría Biológica. La experiencia demostró la necesidad de acotar también muchas otras informaciones, por lo que se decidió hacer del VI un Eje MIXTO, contentivo de toda información relevante no ubicable en los ejes anteriores. Dicho eje es también un eje abierto, por lo que no se restringe a los aspectos que, a glosa de ejemplo, se señalan y a los cuales pueden incorporárseles tantos acápites como la experiencia lo haga pertinente. El enunciado debe ser claro e incluir la información necesaria para valorar el significado real del aspecto anotado. Cuando un proceder médico (fármaco, privación de sueño, etc.,) se aplique como recurso diagnóstico, el resultado se registrará en 1.8.

Fuentes

• [1]
• [2]