Escoliosis idiopática

Escoliosis idiopática Deformidad de la columna

Escoliosis idiopática. Grupo más numerosos de las escoliosis e incluye todas aquellas de etiología desconocida.

Clasificación

Se clasifican en tres grupos:

1. Infantil: por debajo de los 3 años de edad.
2. Juvenil: entre 4 y 9 años
3. Adolescentes: más de 9 años.

Escoliosis idiopática infantil

Se presenta antes de los 3 años de edad. Generalmente es detectada durante el primer año de vida. La proporción entre varones y hembras varía en los diferentes países, aunque es más frecuente en las hembras. En la mayoría de los casos se trata de una curva torácica que parece ser el resultado de malformaciones en el útero.
La escoliosis idiopática infantil tratada correctamente tiene buen pronóstico. Solo algunas de ellas evolucionan hacia curvas estructurales rígidas.

Escoliosis idiopática juvenil

Se presenta entre los 4 y 9 años de edad. la mayoría de los casos son diagnosticados entre los 5 y 6 años y las curvas son dorsales derechas.

Escoliosis idiopática del adolescente

Se presenta después de los 9 años de edad y, según Keim, el 80 % ocurre en niñas. la mayoría de las curvas son dorsales derechas o toracolumbares derechas.
Las curvas en general tienden a progresar rápidamente durante el crecimiento, sobre todo en la adolescencia, lo cual agrava el pronóstico si no se tratan correctamente.

Etiopatogenia

La columna vertebral está compuesta de vértebras, discos, ligamentos y músculos. Los movimientos normales de la columna son la rotación, la flexión lateral, la extensión y la flexión anterior. Cuando se combinan todos estos movimientos la columna logra hacer movimientos de circunducción. Los factores intrínsecos son:

• Las vértebras.
• Los discos y especialmente los anillos fibrosos.
• Las facetas articulares de las articulaciones intervertebrales posteriores y su cápsula.
• Los ligamentos infraespinoso y supraespinoso.
• El ligamento interlaminar amarillo.
• Los ligamentos longitudinal anterior y posterior.
• Los músculos intrínsecos intervertebrales y el poderoso músculo erector espinal.

Los factores extrínsecos están dados por la estabilidad de la jaula costal. Cada una de las costillas está soportada por los músculos intercostales y los ligamentos. El esternón y los cartílagos costales proporcionan la rigidez de la región anterior y los músculos abdominales laterales sirven de soporte a la jaula torácica. en la columna lumbosacra el soporte está constituido por la pelvis y sus fuertes ligamentos.
Cuando la estabilidad intrínseca y extrínseca se pierde o cambia sus relaciones habituales, comienza el proceso de desarrollo de la curva escoliótica.
La escoliosis es una curva que se desarrolla en el espacio, y se debe a un movimiento de torsión generalizado de todo el raquis. Este movimiento es engendrado por una perturbación localizada que ocasiona la ruptura del equilibrio raquídeo.

Anatomía patológica

Asociada a la desviación lateral del raquis se produce una rotación vertebral, lo cual hace que el proceso espinoso de las vértebras de la curva estructural rote hacia la concavidad de la curva. Las costillas del lado convexo son llevadas hacia atrás con el cuerpo de la vértebra rotando en proyección posterior, mientras que las costillas de la parte cóncava se agrupan, son llevadas hacia delante y pueden hacer protrusión anterior en la pared pectoral. Estos cambios anatómicos se confirman por estudios radiológicos. La curvatura lateral es inseparable de la rotación en la escoliosis estructural.
Sobre el lado convexo, las costillas se extienden, separadas por espacios más anchos. En algunas curvas congénitas y paralíticas pueden aparecer colgadas verticalmente. En la parte cóncava las costillas están comprimidas y agrupadas; pueden aparecer inclusive en posición horizontal.
Los cuerpos de las vértebras tiene forma de cuña con la parte más estrecha hacia la porción cóncava de la curva, y existe una marcada oblicuidad del pedículo, la lámina y el proceso espinoso. En el lado cóncavo, el pedículo es más corto y estrecho, y la lámina es más pequeña que en el lado convexo. El proceso espinoso es oblicuo y está dirigido hacia la concavidad fuera de la línea media.
Los músculos intrínsecos y extrínsecos de la columna son normales, pero están adaptados a las nuevas longitudes. Se producen cambios en el corazón, los grandes vasos y los pulmones. Como existe distorsión y comprensión del pulmón en una jaula torácica muy deformada, se presentan cambios estructurales y fisiológicos progresivos durante la vida.

Investigaciones complementarias

Radiología

El examen radiográfico es de vital importancia para el diagnóstico y los criterios de tratamiento de la escoliosis idiopática. Estas deben realizarse en vistas anteroposterior y lateral, en decúbito, de pie, y con tracción vertebral. deben también realizarse vistas en flexión lateral derecha e izquierda, para valorar la flexibilidad de la curva. Son necesarias las radiografías de pelvis para comprobar si existe el signo de Risser en las crestas ilíacas y el escanograma para conocer si hay asimetría de los miembros.

Patrones de curvas escolióticas

• Curva torácica derecha: es la más común. Sus límites superiores son D4, D5 y D6, e inferiores D11, D12 y L1. Esta curva evoluciona con rapidez y debe ser tratada precozmente; por lo general es muy estructural y no se corrige con flexión lateral.
• Curva toracolumbar: es un patrón de curva idiopática bastante común, generalmenrte es larga y de convexidad derecha, con el límite superior en D4, D5 y el inferior en L2, L3 y L4. Existe una curva menor izquierda en el límite torácico superior y otra en el límite lumbar inferior; ambas constituyen curvas compensatorias. La curva toracolumbar es menor deformante que la torácica, aunque puede causar distorsión distal por rotación vertebral.
• Curva doble mayor: en este patrón las dos curvas son estructurales y muy prominentes, generalmente una es derecha torácica y la otra izquierda lumbar, y sus dimensiones son más o menos iguales.
• Curva mayor lumbar: esta es menor común y generalmente se extiende desde D11 o D12 hasta L5. Es del lado izquierdo en un 65 % de los casos. La columna torácica casi nunca desarrolla curva compensatoria y la columna se mantiene flexible. Esta curva no es muy deformante, pero con el tiempo puede devenir rígida y desarrollar una severa artritis con dolor.
• Curva cervicotorácica: Es poco común y generalmente va hacia la izquierda. Se extiende desde C5 hasta D5. No produce dolor, pero distorsiona la línea de los hombros y causan un grave problema estético.

Tratamiento

Fundamentalmente se divide en dos: ortopédico y quirúrgico.

Tratamiento ortopédico

Se inicia con la observación ya que hay un importante número de casos en que sólo hay que controlar que las curvas no progresen ya que no requieren nunca tratamiento. En general a estos pacientes se les indica ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible, mejorar la musculatura y mantener una buena postura.
Las curvas de estos pacientes son flexibles, con menos de 15 grados de inclinación lateral y muy leve rotación vertebral. Su control es clínico y si es necesario se toma radiografías cada 6 o 12 meses, dependiendo de la impresión clínica y del grado de maduración esquelética. Si los pacientes son menores de edad el control debe ser más estrecho, ya que el riesgo que las curvas progresen es mayor.
Si estos pacientes progresan en sus curvas, o nos encontramos con curvas mayores de 15 grados y rotación de cuerpos vertebrales, indicamos de partida el uso de CORSÉ. El corsé más usado es el de Milwaukee que puede tratar curvas torácicas y lumbares.
Este tratamiento se realiza casi siempre en pacientes menores de 14 años, con curvas menores de 50°, flexibilidad de curva a lo menos de 40% y con signo de Risser menor que 3. El objetivo del tratamiento con corsé es detener la progresión de la curva. Si el paciente es muy joven con Risser 0 o 1, flexibilidad de curva mayor que 60% y curvas menores de 30° se puede también lograr correcciones de estas curvas y de la giba costal (mejorar la rotación vertebral).
Los porcentajes de corrección que se pueden lograr son variables, alcanzando en algunos casos hasta 20% de corrección, al finalizar el tratamiento. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día y por lo tanto se debe dormir con él. La hora que se saca el corsé se deja para ducharse, hacer ejercicios sin corsé y para friccionar las zona de apoyo del corsé, logrando con ello una mayor resistencia de la piel a la presión.
El retiro del corsé es lento y progresivo observando la estabilidad de la columna con exámenes radiográficos seriados. Esta estabilidad se logra por la maduración ósea y por el fortalecimiento muscular. Una forma de retiro de corsé es sacarlo una hora en la mañana y una hora en la tarde el primer mes, luego dos horas mañana y tarde el segundo mes , luego 3 horas mañana y tarde el tercer mes, luego todo el día usándolo solo en la noche el cuarto mes. Se toma control de radiográfico, si no se ha perdido corrección, se sigue utilizando el corsé hasta el retiro completo.

Tratamiento quirúrgico

Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico, es decir pacientes con curvas sobre 50°, rígidas, mayores de 14 años y con Risser 4 o 5 , o aquellos casos que las curvas progresan dentro del corsé bien usado.
En aquellos pacientes que ya alcanzaron su maduración ósea y persisten curvas mayores de 45 ° sólo es posible ofrecer tratamiento quirúrgico.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es corregir las curvas, disminuyendo además la rotación de los cuerpos vertebrales con lo que se corrige la giba costal y la deformidad del tronco. Además de corregir las curvas la cirugía restablece en gran medida la normalidad y capacidad de la cavidad torácica dejando en su posición normal al pulmón y el corazón evitando alteraciones restrictivas de ellos.
El tratamiento quirúrgico mejora las curvas por distracción de la concavidad, compresión de la convexidad y derrotación de los cuerpos vertebrales. Para mantener la corrección se fusionan los cuerpos vertebrales de las curvas a corregir, realizando artrodesis de las articulares descorticando la parte póstero lateral de las vértebras y agregando clásicamente autoinjerto, sacado de las crestas ilíacas posteriores. La corrección se logra y se mantiene colocando implantes metálicos.

En un principio fueron implantes que realizaban solo distracción y compresión (instrumental de Harrington) de las curvas. Los implantes se han perfeccionado agregando a la distracción de las curvas, traslación (marco de Lea Plaza) y derrotación como los actuales implantes (Cotrel Dubousset), con lo que se logra mayor corrección y estabilidad, lo que permite evitar el uso de yesos postoperatorios. Casi siempre se realiza la artrodesis posterior, excepcionalmente se realiza por vía anterior sola, o combinada anterior y posterior, cuando las curvas son muy rígidas o con gran componente xifótico. También se usa abordaje anterior en curvas únicas lumbares, que permiten dejar libre el espacio lumbosacro. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60° asociadas a xifosis en la región torácica , se produce distorsión de los órganos torácicos, lo que facilita la producción de alteraciones cardiorespiratorias, cuadros infecciosos etc. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventilatoria y también tienen menor capacidad laboral. Estos pacientes presentan menor expectativa de vida, de ahí la necesidad de tratamiento, pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un alto riesgo, ya que esto es una cirugía de gran envergadura, especialmente cuando las curvas torácicas sobrepasan los 90° y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica se puede observar.
Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática , para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente.

Fuentes

• Álvarez Cambras, Rodrigo y coautores. Ortopedia. Tomo II. Editorial Pueblo y Educación, 1986.