Esfínter

Esfínter Concepto: Músculo que permite la salida o retención de excremento o secreciones.

Esfínter. Músculo anular con que se abre y cierra el orificio de una cavidad del cuerpo para dar salida a algún excremento o secreción, o para retenerlos; como el de la vejiga de la orina o el del ano.

Control de esfínteres

El control de esfínteres no se aprende. Se adquiere cuando el niño está maduro para ello. Caminar, hablar, comer, son funciones que se adquieren, cuando los niños están lo suficientemente maduros. Son adquisiciones paulatinas, lentas, que llevan mucho tiempo. Bien entrada la segunda mitad del segundo año de vida (o sea, después del año y medio), algunos bebés pueden empezar a darse cuenta cuando tienen sucio el pañal, e incluso a saber cuando "se lo están haciendo". Este es un lento proceso que puede llevar alrededor de 2 años más, desembocando en el control de esfínteres.

La función neuromuscular que conduce al control de la vejiga y el esfínter anal tiene lugar en un periodo aproximadamente de 3 años, entre el segundo y el quinto. Pocos niños alcanzan un control completo antes de los 2 años y la mayoría no tiene ningún problema aparte de un ocasional accidente después de los 5 años. Dentro de estos limites hay grados de variaciones en el orden y en el tiempo exacto en que cada niño alcanza ese control.

Requerimientos

Para alcanzar dicho control se requiere:

• Alcanzar un desarrollo neurológico determinado, ser capaz de deambular, comprender y expresarse verbalmente.
• Encontrarse en un nivel de maduración afectiva con desarrollo de tendencias anales y ureterales.
• Estar la familia preparada y dispuesta a acompañar y guiar el proceso del niño.

Habitualmente en esta etapa el niño siente fuerte predilección por jugar con su cuerpo y con sustancias plásticas. Estos materiales en manos del niño crean situaciones placenteras de juegos que deberían ser facilitadas y permitidas por los padres.

Son recomendables el agua, la arena, el barro, las pinturas, masilla, etc. y es preciso que los padres sean tolerantes con la suciedad implícita en estos juegos. El control de esfínteres representa un paso en la socialización, el niño aprende a eliminar sus excretas en tiempo y lugar socialmente adecuados. Normalmente se controla primero el esfínter anal y luego se realiza el control de la vejiga.

Etapas

Clásicamente se describen tres etapas:

1. El niño es capaz de percibir que ha hecho pis o caca en sus pañales y es capaz de transmitirlo a sus padres.
2. Percibe y transmite en los momentos previos o durante el acto, pero es incapaz de retener.
3. Puede retener o decidir la expulsión, ambas sensaciones placenteras.

También puede interrumpir o recomenzar.

En la primera y segunda etapa los padres podrán disponer una pelela en el baño y cuando indique que ha hecho pis o caca se le podrá mostrar el pañal sucio y la pelela simultáneamente, expresándole con claridad que en le futuro hará allí y que para eso sirve el adminículo. Es altamente desaconsejable la práctica de instalar al niño en la pelela en horarios que se aproximan a los que suele evacuar.

En la tercera etapa los padres deben responder al pedido del niño quitándole el pañal, para sentarlo en la pelela. Es preciso que esta respuesta sea constante y no errática. Es habitual que el niño logre retener hasta sentarse y que realice exitosamente la evacuación. Deberá expresársele la satisfacción por el logro, pero sin convertirlo en el evento del siglo, pues no es raro que si el chico detecta extremada alegría o decepción según cumpla o no las expectativas parenterales, use el control para expresar su amor u odio y que pierda como referencia principal sus propias sensaciones corporales. Muchas situaciones de enuresis o encopresis, se gestan en esta etapa y por motivos vinculares patológicos.

En la segunda y tercera etapa puede dejarse al niño sin pañales de a ratos para que tenga un contacto mas inmediato con su excretas y para familiarizarse con ellas, pero el retiro definitivo se hará cuando los pañales dejen de ser necesarios o cuando el control sea relativamente confiable. Suele ser primero diurno y luego nocturno.

Se evitaran conductas que impliquen para el pequeño un desafío superior a sus posibilidades. Como referente cronológico es recién después del año y medio de edad que los niños empiezan a transcurrir la primera etapa y es recién alrededor de los dos a dos y medio que para la mayoría se establecen las etapas dos y tres.

Existen algunos cuadros en que los niños que controlaban esfínteres dejan de hacerlo y ello tiene que ver con infecciones del aparato urinario y con regresiones de orden psicológico. La mejor forma de ayudar al niño es no demostrar ansiedad. Restringir el uso de bebidas, no suele tener efecto importante en esta patología. Con los niños mas grandes se pueden implementar ciertos juegos que premien al niño cuando amanece sin haberse orinado.

Prótesis

[[Archivo:|200px|thumb|right|Prótesis de Esfínter]] Consiste en una intervención para colocar la prótesis a nivel del esfinter uretral y solucionar los problemas de dificultad o imposibilidad para orinar. Este tipo de intervención está indicado en determinados pacientes con vejiga neurógena y obstrucción urinaria por cierre involuntario del esfinter externo.

Identificación y descripción del procedimiento

La prótesis es una malla cilindrica de material biocompatible, habitualmente bien tolerado, que puede ser colocado con anestesia regional o local. Una vez situada en la uretra esfinteriana, se expande dejando abierto el conducto para facilitar la micción. O bien es una prótesis interna transitoria, que se fija al cuello de la vejiga (como una sonda corta). El postoperatorio es corto. A veces, durante los primeros días precisa llevar sonda vesical, o realizarse cateterismos intermitentes dependiendo del tipo de vegida neurógena.

Beneficios

Restaurar la normal micción.

Alternativas

Uretrotomia endoscópica.

Consecuencias de su no realización

Se considera como la mejor opción entre las posibles. De no aceptar existe una elevada probabilidad de persistencia y/o progresión de la sintomatología de la enfermedad. Las posibles complicaciones que en un futuro puedan acaecer son imprevisibles, incluyendo el riesgo vital.

Riesgos

De dicha intervención es posible pero no frecuente esperar los siguientes efectos secundarios o complicaciones:

• No conseguir recuperar la micción normal.
• Hemorragia más o menos abundante que puede precisar una transfusión sanguínea.
• Infección urinaria o de la prótesis, que puede requerir su retirada y con riesgo de infección generalizada.
• Intolerancia a la prótesis o movilización de la misma que, puede obligar a su retirada.
• Obstrucción de la luz de la prótesis por la formación de calculos o por crecimiento del tejido uretral.
• Dolor perineal con la erección.
• Incontinencia Urinaria.

Disfunción del Esfínter de Oddi

La disfunción del esfínter de Oddi presenta dificultades clínicas, diagnósticas y terapéuticas, ya que el tratamiento médico no ha sido probado a largo plazo. Las alteraciones funcionales del esfínter de Oddi (EO) pueden llevar al dolor abdominal alto intermitente y al aumento transitorio de las enzimas hepáticas, a la dilatación del conducto biliar, al incremento temporario de enzimas pancreáticas o a episodios de pancreatitis. No siempre es posible diferenciar completamente los trastornos funcionales de los cambios estructurales, tales como las anomalías histológicas, la presencia de microlitiasis o el daño ocasionado por el pasaje previo de litos.

La disfunción del EO abarca los trastornos de la motilidad asociados sin denotar la etiología y comprende dos condiciones: la estenosis y la disquinesia. La primera supone una alteración estructural caracterizada por la presión basal elevada del EO en la manometría, y la segunda, la posible disfunción del músculo liso. Si bien la etiología de la disfunción del EO es incierta, las causas propuestas incluyen el daño del esfínter por el pasaje de litos, la división de los nervios que comunican la vesícula y el EO, o defectos neuromusculares intrínsecos.

Tanto la estenosis como la disquinesia pueden generar obstrucción al flujo a través del EO e inducir retención biliar y de la secreción pancreática. En personas colecistectomizadas o con regulación alterada del EO y la vesícula, el aumento en la presión del colédoco o del conducto pancreático puede manifestarse clínicamente por el típico dolor biliopancreático, que aparentemente resulta de la estimulación de las fibras sensoriales que siguen la distensión ductal ocasionada por el aumento de la presión en la vía biliar.

Los episodios de dolor sugieren el diagnóstico, en particular cuando no se encuentran alteraciones estructurales que expliquen la sintomatología. La mayoría de las personas afectadas tienen antecedente de colecistectomía.

Clasificación

La disfunción del EO puede ser clasificada de acuerdo con la presentación clínica, los resultados de laboratorio y los hallazgos de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Tipo I. Pacientes que presentan dolor, alteraciones bioquímicas hepáticas observadas en dos o más ocasiones, drenaje de contraste lento y conducto biliar común dilatado con un diámetro corregido igual o mayor de 12 mm en la CPRE. Tipo II. Pacientes con dolor y sólo uno o dos de los criterios anteriores. Tipo III. Pacientes que tienen solamente dolor biliar recurrente y ninguno de los criterios anteriores.

La disfunción del EO puede ser confundida con pancreatitis por el aumento significativo de amilasa o lipasa. En estos casos no se identifican las causas tradicionales de pancreatitis, por lo que son clasificados con frecuencia como pancreatitis recurrente idiopática. Se ha informado prevalencia de 1% a 1.5% de dolor tipo biliar en pacientes colecistectomizados no seleccionados y del 14% en grupos seleccionados. La frecuencia de la disfunción varía en los distintos subgrupos clínicos: 65% a 95% en el tipo I, especialmente debido a estenosis del EO; 50% a 63% en el tipo II, y 12% a 28% en el tipo III. La disfunción del EO puede comprometer tanto el esfínter biliar como el pancreático o ambos (en el 30%de los casos).

Alteraciones funcionales

La alteración funcional puede existir aun con árbol biliar y vesícula intactos, y dado que los síntomas son difíciles de diferenciar, el diagnóstico es comúnmente efectuado a continuación de una colecistectomía o, menos frecuentemente, de investigaciones apropiadas para excluir anormalidades vesiculares.

Los síntomas deben ser diferenciados de la enfermedad orgánica y otros trastornos funcionales comunes: dispepsia debida a otras causas y síntomas de colon irritable. El algoritmo diagnóstico de los pacientes colecistectomizados comienza con el análisis bioquímico de hígado y páncreas, más la eliminación cuidadosa de posibles causas estructurales mediante ultrasonido transabdominal y CPRE. De acuerdo con los recursos disponibles, el ultrasonido endoscópico y la colangiografía por resonancia magnética pueden preceder a la CPRE en ciertos casos.

Para predecir el resultado de la esfinterotomía, la evaluación cuantitativa del tránsito biliar desde el hilio hepático al duodeno en la gammagrafía del colédoco ha demostrado ser de valor antes de decidir la manometría. Los pacientes con disfunción del EO tipos I y II con tránsito lento pueden ser sometidos a esfinterotomía endoscópica sin manometría, mientras que el tránsito biliar lento en el tipo III es indicación de manometría. En pacientes con características de disfunción pancreática está indicada la manometría de ambos esfínteres.

La terapéutica se orienta a reducir la resistencia al flujo biliar o pancreático. Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitratos pueden disminuir la presión en el EO. La inyección de toxina botulínica en el esfínter produce mejoría sintomática, aunque se requieren estudios más específicos para evaluar si es una alternativa adecuada para predecir un resultado exitoso de la ablación subsecuente del esfínter.

Los efectos colaterales de los bloqueantes cálcicos y los nitratos son observados hasta en un tercio de los pacientes. Finalmente, se desconoce el resultado a largo plazo. Se ha empleado la dilatación hidrostática con balón con índices de complicaciones inaceptablemente altos, principalmente pancreatitis, lo que limita su utilización.

La esfinterotomía endoscópica es el procedimiento más ampliamente usado. Es menos costosa y tiene menor morbilidad que la cirugía abierta, aunque presenta riesgo de pancreatitis del 5% al 16%. Para la disfunción del EO pancreático, la esfinteroplastia y la septectomía han sido el tratamiento preferido. Recientemente, fueron informados resultados favorables de la esfinterotomía del conducto pancreático después de una esfinterotomía endoscópica inicial del EO biliar con mala evolución.

La colocación de un stent para aliviar el dolor y predecir la respuesta del tratamiento definitivo (ablación del esfínter) ha recibido solamente aplicación limitada. Son ampliamente desaconsejados en el conducto pancreático ya que puede sobrevenir lesión ductal y parenquimatosa grave si el stent se deja en el lugar por más de unos pocos días.

Fuentes

• Gastroweb. Disponible en "www.bago.com". Consultado el 31 de enero de 2012.
• Definición. Disponible en "www.definicion.org". Consultado el 31 de enero de 2012.
• Redmedica. Disponible en "www.redmedica.com.mx". Consultado el 31 de enero de 2012.
• Crianzanatural. Disponible en "www.crianzanatural.com". Consultado el 31 de enero de 2012.