Hepatitis crónica
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Hepatitis crónica. El tema de la hepatitis crónica ha constituido motivo de confusión y desacuerdo entre diferentes autores. Hasta 1994, año en que la Asociación Internacional para Estudios del Hígado (IASL), en su reunión bienal emitió un nuevo concepto de la entidad, se definía como una enfermedad inflamatoria difusa del hígado, que persistía al menos durante 6 meses y que se ponía de manifiesto por pruebas de función hepática anormales y alteraciones histológicas.
Hoy conocemos que no es una simple enfermedad, sino un síndrome clinicopatológico que responde a varias causas y se caracteriza por grados variables de inflamación y necrosis hepatocelular.
Definición
La hepatitis crónica se define como la presencia de un proceso inflamatorio difuso del hígado, causado por distintas etiologías, que se prolonga por 6 meses o más. Sin embargo, no es necesario esperar 6 meses en el curso clínico de un paciente para hacer el diagnóstico. Por el contrario, el diagnóstico precoz puede tener implicancias en el pronóstico. La denominación de hepatitis crónica se fundamenta en criterios histológicos específicos y por lo tanto la biopsia hepática es un examen indispensable para establecer este diagnóstico.
Clasificación
De acuerdo a sus alteraciones histológicas, la hepatitis crónica se clasifica en:
- Hepatitis crónica persistente
- Hepatitis crónica lobulillar
- Hepatitis crónica activa
Esta clasificación tiene importancia en el pronóstico, ya que las dos primeras formas histológicas, en general, no evolucionan hacia la cirrosis, a diferencia de la hepatitis crónica activa, en especial aquélla con alteraciones intensas, que con mucha frecuencia evoluciona a la cirrosis hepática (80% de los casos). Sin embargo, cada forma histológica no es una entidad propia, ya que distintas etiologías pueden producir un daño histológico similar.
Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el aspecto histológico puede variar de un sector a otro del hígado y una biopsia pequeña por punción puede no reflejar la realidad de todo el tejido hepático. Estas lesiones histológicas no son estáticas y varían habitualmente, en una u otra dirección, con la evolución espontánea de la enfermedad o por efecto de la terapia. Estas observaciones enfatizan la necesidad de correlacionar los antecedentes clínicos, bioquímicos y serológicos con las lesiones histopatológicas al momento de la decisión diagnóstica.
Hepatitis Crónica Persistente:
Se caracteriza por infitrado inflamatorio leve en los tractos portales, mientras que la arquitectura lobular y la placa limitante están conservadas. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y tienen una elevación discreta de las transaminasas.
Hepatitis Crónica Lobulillar:
Se manifiesta con rasgos de hepatitis aguda con inflamación, extendiendose dentro del lobulo, con necrosis aislada de hepatocitos; la placa limitante está intacta. En estos pacientes, la fatiga y la anorexia son comunes; se alternan las remisiones y las recaídas. Hay marcada elevación de las transaminasas.
Hepatitis Crónica Activa:
En ella existe un infiltrado inflamatorio crónico, que expande las áreas portales y se extiende a los lóbulos, con erosión de la placa limitante y aparición de fibrosis. La sintomatología es variable: ictericia fluctuante, gran elevación de transaminasas, colestasia en ocasiones. Hay disminución en la albúmina sérica y de la protrombina. Hay evidencia de hipertensión portal en las etapas avanzadas.
Anatomía patológica
El sustracto morfológico de la hepatitis crónica es una reacción inflamatoria portal asociada a grados variables de daño hepatocelular. Algunas lesiones son altamente evocadoras del agente etiológico; así, una tercera parte de los pacientes con hepatitis crónica B presentan hepatocitos con citoplasma esmerilado, y utilizando técnicas inmunológicas es posible identificar HbcAg en el núcleo y a veces en el citoplasma de enfermo en estadio de replicación.
Por otro lado, son características de la hepatitis crónica C la presión de folículos linfoides, cambios displásicos en el epitelio biliar y celularidad sinusoidal abundante.
Existen sistemas de valoración de la actividad de la enfermedad; el utilizado con anterioridad, que dividía la hepatitis crónica en persistente y activa, esencialmente estimada la actividad y no el estadio.
El índice de Knodell permite medir el grado de actividad valorando la inflamación portal, la necrosis periportal, la necrosis lobubillar y la fibrosis de forma precisa, al mismo tiempo que incluye una valoración de la actividad histológica estimando, además, la necrisis confluente y la inflamación intracinar; también permite, de forma separada, determinar el estadio de la enfermedad, y tiene en cuenta los cambios arquitectuales, la fibrosis y la presencia de cirrosis. Con una puntuación para cada uno de los indicadores evaluados, hace más flexible la clasificación anterior y tolera una mejor acomodación a los cambios en el campo de la hepatitis crónica.
Cuadro Clínico
La hepatitis crónica puede tener diferentes formas de presentación:
- Comienzo agudo, muy similar al de una hepatitis viral aguda.
- Comienzo insidioso, con síntomas generales (dolor abdominal, astenia, adinamia, pérdida de peso), que preceden o acompañan a la aparición de ictericia y alteraciones en el examen físico, propias del daño hepático crónico (hepatomegalia, esplenomegalia, arañas vasculares, circulación colateral superficial, palma hepática y ascitis). En los casos de hepatitis crónica activa, puede haber además manifestaciones extrahepáticas (acné, amenorrea, artritis, dermatitis, colitis, nefritis inespecífica, tromboflebitis, anemia hemolítica y otras). Posteriormente pueden aparecer síntomas de insuficiencia hepática.
- Asintomática, con signos en el examen físico o alteraciones de laboratorio propios de daño hepático crónico.
Diagnóstico
El diagnóstico de hepatitis crónica debe sospecharse, en casos de: compromiso inexplicable del estado general, con presencia de decaimiento, astenia, adinamia, y baja de peso, en pacientes con antecedentes o presencia de ictericia o encefalopatías; hallazgos en el examen físico de: hepatomegalia, esplenomegalia, o de estigmas de daño hepático crónico; antecedente o presencia de factores etiológicos como ingestión de drogas, transfusiones, patologías autoinmunes, etc; alteraciones de laboratorio, como aumento de transaminasas, o de gama glutamiltransferasa, hipoprotrombinemia, hiperbilirrubinemia de predominio directo, hipoalbuminemia o hipergamaglobulinemia.
La biopsia hepática por punción confirma el diagnóstico, muestra el grado de actividad necroinflamatoria, tiene valor pronóstico y en algunos casos, puede sugerir la etiología. En casos de trastornos muy acentuados de la coagulación, que contraindican la biopsia percutánea, se puede practicar la biopsia transyugular.
El estudio de las posibles etiologías debe ser individualizada de acuerdo a los antecedentes clínicos, aspectos epidemiológicos, historia familiar y hallazgos histopatológicos. A continuación se esbozan los elementos clínicos centrales de algunas causas de hepatitis crónica, asi como de su diagnóstico y tratamiento.
Fuentes
- Manual de enfermería Médico-Quirúrgica V y VI. Parte 2. Editorial Pueblo y Educación. Año 1992.
- Manual de enfermería Médico-Quirúrgica III. Col. Autores del ISCM-H.
- Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. Tomo II, 3ra. Ed. Editorial Pueblo y Educación. Año 1986.
- http://www.harrisonmedicina.com/search/searchResult.aspx?searchStr=Hepatitis+cr%C3%B3nica&rootTerm=hepatitis+recurrente&searchType=1&searchSource=0&rootID=12258
