Hiperplasia benigna de próstata
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La hiperplasia benigna de próstata se caracteriza por un incremento no maligno del volumen prostático o, lo que es lo mismo, un crecimiento no canceroso del tamaño de la próstata. La próstata es un órgano de pequeño tamaño (similar a una castaña) que se encuentra por delante del recto y por debajo de la vejiga rodeando la uretra, que es el conducto por el que se expulsa la orina al exterior. Al crecer, puede comprimir progresivamente la uretra y producir dificultad para orinar.
En la fisiopatología de la hiperplasia benigna prostática están involucrados dos factores: por una parte el incremento del tamaño de la glándula, que puede originar una obstrucción al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra y, por otra, la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata, que puede provocar irritación.
Causas
Los mecanismos por los que se produce este trastorno no son bien conocidos. En el pasado se consideró que los andrógenos (hormonas masculinas) y el avance de la edad eran los dos factores implicados en su desarrollo. Actualmente se consideran dos grupos distintos de factores como posibles causas de la hiperplasia benigna de próstata: los extrínsecos (especialmente las hormonas, los factores ambientales o la predisposición hereditaria) y los intrínsecos, que actúan como reguladores del crecimiento de la próstata a través de procesos autocrinos y paracrinos (que son tipos de comunicación celular que emplea mensajeros químicos).
La prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata aumenta con la edad, y afecta fundamentalmente a varones mayores de 50 años (es muy raro que se manifieste antes de los 40 años). A los 40 años, un 14% de los varones presentan síntomas que hacen sospechar su presencia; a los 50-60 años este porcentaje aumenta hasta el 40-50%; y hasta el 80% de los mayores de 80 años pueden verse afectados por la hiperplasia benigna de próstata. Los varones de raza negra tienen más probabilidad de desarrollar esta entidad que los varones de raza blanca, mientras que los hombres de origen asiático se ven menos afectados que las otras dos razas mencionadas.
El pronóstico de la hiperplasia benigna de próstata es muy variable. Mientras que en algunos hombres los síntomas empeoran progresivamente a pesar del tratamiento, otros permanecen sin cambios o mejoran con el tiempo sin necesidad de tratamiento.
Síntomas
En la hiperplasia benigna de próstata se distinguen dos grandes tipos de síntomas:
- Síntomas obstructivos o de vaciado: chorro de orina fino, dificultad para iniciar la micción, chorro intermitente, vaciado incompleto de la vejiga, goteo tras finalizar la micción.
- Síntomas irritativos o de llenado: dolor abdominal, incontinencia, polaquiuria (aumento del número de micciones durante el día, que suelen ser de escasa cantidad), nicturia (aumento de la frecuencia en la micción nocturna, de tal modo que se vuelve más frecuente ir al baño de noche que de día) y la urgencia miccional (sensación de no poder contener la orina y tener la necesidad de orinar lo más rápidamente posible).
La obstrucción producida por la hiperplasia benigna de próstata puede provocar complicaciones, como que el paciente no vacíe completamente la vejiga (quedando restos de orina después de la micción), que exista dilatación de las vías urinarias superiores, insuficiencia renal, infecciones urinarias frecuentes o formación de piedras en la vejiga (litiasis vesical). En la inmensa mayoría de los pacientes la progresión de los síntomas es lenta, con fluctuaciones, y las complicaciones graves no son habituales.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la hiperplasia benigna de próstata se debe comprobar la existencia de un aumento del tamaño de la próstata, la presencia de síntomas compatibles con la afección, y la existencia de una obstrucción por debajo de la vejiga.
- Historia clínica: ante la sospecha de una hiperplasia benigna de próstata es necesario preguntar al paciente sobre la presencia de síntomas que hagan pensar que padece esta enfermedad (síntomas irritativos u obstructivos). Estos síntomas no son específicos de la hipertrofia benigna de próstata, de tal forma que también pueden aparecer en varones con una próstata normal debido a otras enfermedades como la diabetes, una infección de orina, o por el consumo de fármacos. Una historia clínica cuidadosa nos permitirá realizar un diagnóstico diferencial.
- Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS): para valorar la intensidad de la clínica de la hiperplasia benigna de próstata se han utilizado diferentes cuestionarios, siendo el más usado la Escala Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). Consta de siete preguntas sobre los síntomas que padece el paciente, con seis respuestas posibles que puntúan entre 0 y 5 según la intensidad de la clínica. Además, existe una pregunta independiente que valora la influencia que tienen los síntomas sobre la calidad de vida del paciente.
- Exploración física y tacto rectal: ante la mínima sospecha de una hiperplasia benigna de próstata debe realizarse una exploración física completa que incluya un tacto rectal. Éste permite obtener información sobre el tamaño, la forma y la consistencia de la próstata, así como comprobar la existencia de nódulos. Además, permite realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, como el cáncer de próstata.
- Analítica de sangre: la realización de un análisis de sangre que permita ver los valores en ésta de sustancias como la creatinina es útil para comprobar la existencia de complicaciones, como una insuficiencia renal. La determinación en sangre de los niveles de una sustancia conocida como PSA (antígeno prostático específico) se realiza de forma bastante generalizada en los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior. Sin embargo, no es una práctica correcta, pues estos pacientes no tienen un mayor riesgo de cáncer de próstata. Sólo se debe solicitar el PSA si se sospecha cáncer de próstata.
- Análisis de orina: puede ser normal o estar alterado en pacientes con hiperplasia benigna de próstata. Su utilidad radica en que permite identificar complicaciones o descartar enfermedades que cursan con síntomas similares.
- Ecografía suprapúbica: aporta información sobre el tamaño de la próstata, la presencia de residuo postmiccional (orina que permanece en la vejiga retenida después de haber realizado una micción), y la existencia de complicaciones asociadas. En la evaluación de la hiperplasia benigna de próstata, la ecografía se realiza primero con la vejiga llena y, posteriormente, se repite con ésta vacía, para valorar así el residuo postmiccional.
- Flujometría urinaria: es una prueba no invasiva que permite cuantificar el flujo urinario. Permite valorar, de forma relativamente fiable, la existencia de obstrucción. Consiste en recoger una micción espontánea en una balanza de precisión acoplada a un temporizador que registra el flujo urinario. Antes de someter a cualquier paciente a una intervención quirúrgica por hiperplasia benigna de próstata es imprescindible practicar una flujometría u otra prueba urodinámica para valorar la existencia y el grado de obstrucción.
Tratamiento
El tratamiento a elegir en la hiperplasia benigna de próstata depende de la intensidad de los síntomas que presenta el paciente, de cómo afecta a su calidad de vida, del riesgo de retenciones agudas de orina (imposibilidad para llevar a cabo la micción a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo), y de la presencia de complicaciones. En función de ello se pueden adoptar tres tipos de actuaciones: conducta expectante, tratamiento farmacológico sintomático, y tratamiento con intencionalidad curativa (ya sea farmacológico o quirúrgico).
Si los síntomas son leves se recomiendan ciertas medidas sencillas que pueden mejorar la calidad de vida del paciente, como son:
- No consumir alcohol ni cafeína, especialmente por la noche.
- No beber gran cantidad de líquido de una sola vez.
- Repartir la ingesta de líquidos a lo largo del día y evitar su consumo dos horas antes de acostarse.
- Intentar vaciar la vejiga al máximo durante la micción (a pesar de haber acabado de orinar, intentar orinar un poco más para ayudar a vaciar completamente la vejiga).
- Realizar ejercicio de forma habitual y evitar el sedentarismo, pues puede empeorar los síntomas.
- Evitar el estrés.
Para tratar la hiperplasia benigna prostática se dispone de tres grupos de fármacos:
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos (alfuzosina, tamsulosina, doxazosina, terazosina): reducen el tono de la musculatura del cuello de la vejiga y de la próstata, mejorando los síntomas y el flujo urinario. No disminuyen el volumen de la próstata, por lo que no alteran la historia natural de la enfermedad. Son utilizados en los casos de hipertrofia pequeña pero muy obstructiva. Cuando se administran estos fármacos debe vigilarse la tensión arterial, ya que pueden ocasionar bajadas de tensión.
- Extractos de plantas (fitoterapia): en este grupo se incluyen diversos fármacos con mecanismos de acción no muy bien conocidos. Los más utilizados son los derivados del Pygeum africanum y de la Serenoa repens.
- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride y dutasteride): bloquean una enzima que permite el paso de la testosterona a dihidrotestosterona, que es la hormona que produce el crecimiento de la próstata. Están indicados en los casos de hipertrofia importante, ya que disminuyen el tamaño de la próstata.
- Antimuscarínicos e inhibidores de la fosfodiesterasa-5: recientemente se ha demostrado la utilidad de estos fármacos en la mejora de los síntomas.
A modo de resumen, el manejo de los pacientes con hiperplasia benigna prostática sería el siguiente:
- Pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de su calidad de vida: se mantiene una conducta expectante; no se inicia tratamiento.
- Pacientes con sintomatología moderada-severa o afectación importante de su calidad de vida: se inicia tratamiento médico con un alfa-bloqueante. Si el paciente no mejora o no tolera bien estos fármacos se puede utilizar la fitoterapia (Serenoa Repens) a pesar de la falta de evidencia. Por último, cuando la sintomatología predominante es más de tipo irritativo y no se observa aumento del tamaño de la próstata ni signos de obstrucción puede asociarse un fármaco antimuscarínico
- Paciente con riesgo importante de realizar una retención aguda de orina (RAO) sin criterios quirúrgicos: si en estos pacientes se desestima el tratamiento sintomático y se busca evitar/retrasar una RAO o intervención quirúrgica, se debe plantear el tratamiento con finasteride. Si el paciente presenta muchos síntomas se utiliza terapia combinada (inhibidor de la 5-alfa-reductasa y alfa-bloqueante).
- Paciente con complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata o sin respuesta al tratamiento farmacológico: se aconseja tratamiento quirúrgico, realizándose lo que se conoce como resección transuretral de la próstata (si ésta no es muy grande) u otras técnicas más agresivas como la prostatectomía abierta (si su tamaño es mayor). La resección transuretral consiste en insertar un tubo fino por la uretra para cortar poco a poco fragmentos de la próstata agrandada. La prostatectomía abierta consiste en extirpar la próstata a través de una incisión en el abdomen inferior. Estas cirugías se realizan con anestesia y requieren ingreso hospitalario. Actualmente se están desarrollando nuevas terapias menos invasivas.
- Las complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata que pueden precisar que el paciente sea operado son: una obstrucción franca del flujo urinario, una retención aguda o crónica de orina producida por el crecimiento del tamaño de la próstata, infecciones urinarias, o presencia de sangre en orina de forma repetida (sin otra causa), la presencia de piedras (litiasis) en la vejiga, o una insuficiencia renal producida por la hiperplasia benigna de próstata.
