Infección del Tracto Urinario
| ||||||
Infección del Tracto Urinario: Las vías urinarias normales son estériles y muy resistentes a la colonización bacteriana, pero las infecciones del tracto urinario, son las infecciones bacterianas más frecuentes en todos los grupos de edad. Estas constituyen una de las tantas enfermedades infecciosas encontradas en la práctica médica.
Sumario
Historia
Las primeras descripciones de los pacientes que sufren de la orina se remontan al año 1550 antes de la era cristiana, en los papiros hallados en Egipto, considerado como el libro de medicina más antiguo. Hipócrates, 400 años antes de Jesucristo destacó la importancia de la observación de la orina Uroscopia interpretando las enfermedades por las características del sedimento. En el año 1884, Escherich, pediatra alemán identificó la bacteria que hoy lleva su nombre y en 1894 demostró su presencia en la orina de pacientes con infección urinaria. Las últimas 3 décadas, con el desarrollo de la biología molecular, han sido sin duda las más importantes para el conocimiento de la Infección del Tracto Urinario.
Definición
La Infección del Tracto Urinario (ITU) se define como la invasión, colonización y multiplicación en la orina de gérmenes patógenos independientemente de su localización y de la presencia o no de síntomas. Además podemos clasificarlas según la severidad como Complicada o No Complicada, cuando se detecten o no alteraciones anatómicas o funcionales en el tracto urinario.
Epidemiología
La real incidencia y prevalencia de las I T U varía con la edad, sexo y criterios diagnósticos además de las características de la población estudiada. Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una I T U durante la infancia es de 3 a 5% para las niñas y cerca del 1% para los varones. En los primeros meses de vida predomina en el sexo masculino, los varones no circuncidados tiene el mayor riesgo de infectarse. Después del primer año de vida predominan en el sexo femenino e influyen en estos las características anatómicas de la hembra.
Etiología
Las I T U son causadas principalmente por bacterias aeróbicas gram negativas. En nuestro medio la E. Coli es la causante del 80 al 90% de las infecciones adquiridas en la comunidad y el 60% de las infecciones nosocomiales. Le sigue en orden de frecuencia las diferentes especies de Proteus (15 a 30%), Klebsiella sp, Citrobacter y Enterobacter Cloacae. La Serratia, Pseudomona sp y Acinetobacter colonizan el tracto urinario de pacientes instrumentados.
Las bacterias gram positivas también invaden la vía urinaria, los Estafilococos Saprofiticos y Epidermidis producen generalmente infecciones urinarias bajas en adolescentes con actividad sexual. De los Estreptococo el más frecuentemente aislado es el Enterococo el Estreptococo del grupo B produce infecciones en la etapa neonatal. Debemos pensar en infecciones causadas por Clamydia Trachomatis y Ureaplasma Urealyticum en niños con infecciones bajas, sedimento urinario alterado y urocultivo negativo. Los hongos y dentro de estos la Candida Albicans infectan a niños con antibioticoterapia prolongada y alteraciones anatómicas o funcionales.
Fisiopatología
Los microorganismos alcanzan el riñón por vía canalicular ascendente, hematógena o por contigüidad en casos de fístulas desde el intestino o la vagina .La mayoría de los gérmenes gram negativos alcanzan el tracto urinario por vía ascendente después de colonizar la región perineal y el introito vaginal en la hembra y el saco subprepucial en el varón. Las infecciones iatrogénicas secundarias a sondaje o instrumentación se producen por vía ascendente.
Por vía hematógena llega al riñón el Micobacterium Tuberculoso, Estafilococo Aureus, Candida Albicans y algunos gram negativos después de bacteriemias. Los factores de virulencia bacteriana y los dependientes del huésped interactúan y determinan la susceptibilidad a las ITU. La disminución de los mecanismos de defensa del huésped ya sea por alteraciones estructurales, funcionales o enfermedades sistémicas o el ponerse en contacto con microorganismos muy virulentos permiten que estos colonicen el aparato urinario.
El libre flujo de orina, la IgA secretoria, La proteína Tamm Horsfall, las celulas polinucleares y el ph bajo de la orina son factores que se oponen a la colonización. Factores de riesgo para ITU Recién Nacidos y Lactantes, Sexo, Prepucio, Colonización fecal y perineal Malformaciones del tracto urinario (valva de uretra posterior, malformaciones obstructivas) Trastornos funcionales vesicales (Mielomeningocele, traumas medulares, vejiga neuropatica, Reflujo Vesicoureteral) Genéticos (densidad de receptores del uroepitelio) Estados de inmunodeficiencia Actividad sexual Iatrogénicos (aseo inadecuado, cateterización)
Clínica
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con la edad del niño. En los recién nacidos y lactantes los síntomas de pielonefritis son inespecíficos y estos pacientes pueden presentar fiebre, vómitos, anorexia, diarreas, irritabilidad, convulsiones e ictericia. El fallo de medro es una expresión frecuente a esta edad. En los niños mayores la fiebre elevada con escalofríos, dolor abdominal y lumbar, trastornos digestivos acompañados o no de síntomas urinarios bajos caracterizan la infección que se extiende al parénquima renal.
Las infecciones urinarias bajas son frecuentes en niñas mayores de dos años y sobretodo en la edad escolar y se caracteriza por disuria, polaquiuria, urgencia e incontinencia urinaria, enuresis nocturna así como molestias suprapúbicas. La bacteriuria asintomática es una forma de presentación sobre todo en niña de edad escolar. Al examen físico podemos encontrar dolor abdominal o en flancos, una masa palpable que puede corresponder con riñones aumentados de tamaño, globo vesical o fecaloma en pacientes constipados. Se impone el examen de los genitales en busca de malformaciones o signos de orquiepididimitis y la exploración de la región lumbosacra, la presencia de hoyuelos, lunares de pelos, asimetría del pliegue interglúteo en esta zona son signos indirectos de anomalías vertebrales y disfunción vesical.
Diagnóstico
Se basa en los datos clínicos y resultados de laboratorio. Debemos tomar una muestra limpia de orina para estudio del sedimento urinario, la presencia de leucocituria y piuria nos orienta hacia el diagnóstico, aunque se pueden encontrar en otras situaciones clínicas, la hematuria y la proteinuria son ligeras y la presencia de cilindros leucocitarios y granulosos indican posible pielonefritis. Estos elementos pueden determinarse con la realización de las siguientes pruebas.
- Parcial de orina. La orina infectada puede ser turbia y con ph alcalino sobre todo en infecciones por microorganismos que desdoblan la urea (Proteus). Puede detectarse proteinuria ligera a moderada y el número de leucocitos y hematíes estar por encima de los 10 elementos por mililitros.
- Cituria: encontraremos leucocituria, hematuria y cilindruria.
- Examen de orina enriquecido. Además de estudiar el sedimento se tiñe la orina con Coloración de Gram, si se observan bacterias en esta prueba generalmente se corresponde con un urocultivo de más de 100 000 UFC/ml de orina. Para el diagnóstico de localización debemos auxiliarnos de los resultados del hemograma, eritrosedimentación globular y proteina C reactiva, cuando se trata de una pielonefritis generalmente encontramos leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimentación acelerada y proteina C reactiva positiva.
El diagnóstico de certeza lo realizamos con el cultivo de orina que debe ser tomado antes de iniciar la terapia antimicrobiana. Contamos con diversos métodos para la toma de orina para el cultivo. El más simple es la colocación de una bolsa colectora en la región perineal, si es negativo descarta la presencia de ITU pero tiene el inconveniente que es muy elevada la posibilidad de contaminación y el alto porciento de falsos positivos. En los niños con control vesical tomamos la parte media del chorro de orina y el crecimiento de más de 100 000 UFC/ml de un solo microorganismo confirma el diagnóstico.
En los recién nacidos y lactantes pequeños consideramos que la forma óptima para la toma de muestra es la punción suprapúbica, de esta manera cualquier crecimiento bacteriano hace diagnóstico. El cateterismo vesical preconizado por muchos pero con el inconveniente de ser invasivo y la posibilidad de que las bacterias que colonizan la parte distal de la uretra asciendan a la vejiga es otro método para recoger la orina, lo consideramos positivo cuando existe un crecimiento bacteriano de más de 10 000 UFC/ml. Los resultados falsos negativos del urocultivo se pueden deber a orinas muy acidas o muy diluidas, tratamientos antibióticos previos o mezcla de la orina con sustancias antisépticas.
El urocultivo puede ser positivo en un niño sin infección urinaria (falso positivo) cuando no se realiza una higiene perineal y de los genitales adecuada o cuando no se cumplen las normas para el traslado y conservación de la muestra antes de su incubación que debe realizarle en la primera hora de tomada la muestra. El urocultivo debe repetirse a las 72 horas para evaluar la eficacia del tratamiento y una vez concluido el mismo. Estudio Radiológico. Ultrasonido Renal y Vesical. Brinda información sobre el número, forma y tamaño de los riñones y uréteres además de características anatómicas y funcionales de la vejiga. Debe realizarse a todo paciente una vez realizado el diagnóstico de ITU con el objetivo de descartar trastornos anatómicos y funcionales. Uretrocistografía Miccional. Útil para diagnóstico de reflujo vesicoureteral y nos permite su clasificación de acuerdo a la severidad, además brinda información a la estructura de la vejiga y uretra. Debe realizarse a todo niño menor de 5 años con ITU comprobada, aquel que a cualquier edad presenta pielonefritis con manifestaciones sistémicas, antecedentes de ultrasonido prenatal con alteraciones del tracto urinario o historia familiar de reflujo vesicoureteral. Esta investigación debe realizarse después de la fase aguda de la infección y siempre con urocultivo negativo. Gammagrafia Renal con Tc99mDMSA (Acido Dimercaptosuccínico marcado con Tecnesio 99m). Es el método más confiable para diagnóstico de pielonefritis aguda y cicatrices renales, considerado como el patrón de oro para la localización de la infección. Durante la fase aguda de la infección puede detectar zonas hipocaptantes en más del 85% de los casos de pielonefritis agudas comprobadas histológicamente. Cuando se realiza en la fase aguda nos permite reorientar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con diagnóstico de pielonefritis, a pesar de esto su indicación en la fase aguda es controversial y existe acuerdo de indicarla 6 – 9 meses después de la infección aguda para diagnóstico de cicatriz renal. Urograma Descendente. Su utilidad se reduce al estudio de la anatomía de la vía urinaria antes de intervenciones quirúrgicas urológicas o en caso de malformaciones complejas. Pruebas Urodinámicas. Se realizan a aquellos pacientes con sospecha clínica de que el trastorno en el funcionamiento vesical sea el factor de riesgo para el desarrollo de ITU.
Complicaciones
- Septicemia o shock séptico. Esta complicación se presenta fundamentalmente en recién nacidos y lactantes.
- Daño Renal Permanente. Principalmente después de Pielonefritis y sobre todo en niños pequeños con malformaciones renales. El retardo en el diagnóstico y por tanto en la terapéutica especifica contribuye al desarrollo de cicatrices renales.
- Hipertensión Arterial Insuficiencia Renal Crónica Litiásis Renal. En pacientes con infecciones recurrentes por gérmenes que desdoblan la urea y sobre todo si presentan trastornos obstructivos con estasis de orina.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico el niño debe ser tratado con antibiótico de amplio espectro lo antes posible teniendo en cuenta que el retrazo en el tratamiento de la pielonefritis lleva al desarrollo de cicatriz renal.
Generalidades:
La Infección del Tracto Urinario es no sólo la infección bacteriana más frecuente, sino la enfermedad más común del riñón y de las vías urinarias.
Referencias Bibliográficas
- Gordillo Paniagua Gustavo, Exeni A. Ramón, De la Cruz Jorge. Nefrología Pediátrica. 2a ed. Madrid: Elsevier; 2003 p.329-356
- Grimaldi Irene A. Fisiología de la Infección Urinaria: Implicadas Diagnosticas y Terapéuticas. Arch. Latin. Nefr. Ped.2004;4(2):66-80 Garcia Nieto V., Santos F. Nefrología Pediátrica. Madrid: Grupo aula médica; 2000 p. 205-249
- Chang Steven L, Shortliffe Linda D. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N AM 2006; 53:379-400
- Practice Parameter: The Dianosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary. Pediatrics 1999; 103(4): 843-52
