Mediastinitis
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Mediastinitis. La mediastinitis es una complicación poco común de la esternotomía media, que reviste gran importancia por su elevada morbilidad y mortalidad. Entre los múltiples factores predisponentes reconocidos figuran:la obesidad, la diabetes mellitus, las enfermedades pulmonares, las reintervenciones, el bajo gasto cardíaco, la ventilación mecánica, el tiempo quirúrgico y de derivación prolongado, entre otros. Especies de estafilococos y bacilos gramnegativos son los causantes de casi todas las sepsis mediastínicas posoperatorias, aunque los gérmenes productores de este tipo de infección son muy variados y pueden actuar solos o en combinación.
Sumario
Etiología
Los traumatismos cerrados o abiertos pueden dar lugar a la ruptura de la tráquea, bronquios y esófago, los cuales pueden además de producir enfisema mediastínico dar lugar a la contaminación del espacio y un cuadro séptico grave que puede conducir a la muerte. En ocasiones la infección puede llegar al espacio proveniente de lesiones cervicales o por la existencia de de un empiema con rotura de la pleura mediastinal y producirse por heridas que interesen el espacio directamente sin lesión de órganos.
Fisiopatología
La contaminación del espacio mediastinal con el contenido séptico de los órganos mencionados se va haciendo cada vez mayor, y la infección, localizada al inicio, se va extendiendo a las diferentes áreas del mediastino, pudiendo tomar pericardio y pleuras y a través de estas afectar la cavidad pleural por la cual se establece una empiema. La gravedad del cuadro se intensifica en proporción geométrica.
Cuadro clínico
El síntoma más relevante es el dolor retroesternal que se irradia a la espalda en su porción interescapular, acompañado de fiebre, estado toxiinfeccioso, toma general y manifestaciones de disnea o disfagia, que dependen de la lesión causal. Este cuadro evoluciona hacia la gravedad en las primeras 48 – 72 h de producido el traumatismo.
Diagnóstico
Acompañando el cuadro clínico descrito encontraremos un ensanchamiento del mediastino en la placa del tórax, que se complementa con los elementos descritos en el enfisema mediastínico.
Tratamiento
La ruptura de la tráquea, bronquios, y esófago requerirán reparación temprana, que evolucionan más favorablemente en las vías aéreas, pero las de esófago, intervenidas después de las 6 h, presentan pronósticos graves por las posibilidades de dehiscencia de la sutura. La sutura de esófago debe complementarse con una esofagostomía cervical y una gastrostomía para poner en reposo el órgano. Un elemento esencial en el tratamiento es el drenaje del espacio mediastinal. Aunque está reportado el drenaje mediastinal posterior extrapleural paravertebral, que permite realizar una limpieza del mediastino colocando 2 tubos gruesos para drenaje, uno en el propio espacio, y otro en el tejido celular subcutáneo que se exterioriza por la parte baja del tórax, a ambos lados del del apéndice xifoides del esternón y colocando dos tubos finos de (venoclisis) por la parte alta del cuello, uno hacia el mediastino y otro en el tejido celular subcutáneo, que permitan irrigación constante de solución salina fisiológica con antibióticos de amplio espectro o el antibiótico específico, cuando se determine el germen y su susceptibilidad por el cultivo y antibiograma. El cierre de la herida se hará por planos y lo más hermética posible para evitar escape de la solución de irrigación por ella y que todo el arrastre se haga hacia los drenajes inferiores. La retirada de las clisis y los drenajes se llevará a efecto cuando haya mejorado el estado clínico y la solución administrada salga clara por los tubos inferiores.
Fuente
García Gutiérrez, Alejandro y Pardo Gómez, Gilberto: Cirugía, Selección de temas, Editorial Ciencias Médicas, La Habana 2003.
