Oclusión intestinal
| ||||||
La oclusión u obstrucción intestinal es un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal de tipo cólico, vómitos y falta de emisión de heces y gases, con signos de distensión abdominal, y en ocasiones peristaltismo aumentado, así como niveles hidroaereos, en las placas de abdomen en bipedestación.
Hay que saber diferenciar entre:
Obstrucción simple: es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal.
Obstrucción con estrangulación: es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado. Esto explica la fisiopatología, la clínica y la terapéutica del síndrome del obstruido.
Hay que diferenciarlo del término de la suboclusión intestinal u oclusión parcial el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con sintoma-tología similar al de la obstrucción intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir, Hidratación, sonda nasogástrica y observación por 24 hrs. De acuerdo a su evolución puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.
Sumario
- 1 Etiología
- 1.1 Causas de obstrucción del intestino delgado
- 1.1.1 Hernia externa
- 1.1.2 Bridas y adherencia
- 1.1.3 Vólvulo
- 1.1.4 Invaginación-Intususcepción
- 1.1.5 Hernias internas
- 1.1.6 Íleo biliar
- 1.1.7 Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos
- 1.1.8 Parasitarias
- 1.1.9 Estrechez inflamatoria
- 1.1.10 Obstrucción intestinal por lesiones tumorales del intestino delgado
- 1.1.11 Tumores Malignos
- 1.2 Causas de obstrucción del intestino grueso
- 1.1 Causas de obstrucción del intestino delgado
- 2 Etiopatogenia
- 3 Diagnóstico
- 4 Tratamiento
- 5 Fuente
Etiología
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.
Causas de obstrucción del intestino delgado
Hernia externa
Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelación o estrangulación de una Hernia Externa.
Por esta razón, en un paciente obstruido se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presenten las hernias. Por este motivo es importantísimo examinar al paciente con el abdomen completamente descubierto.
En la actualidad, la frecuencia de aparición ha empezado a disminuir dado que se realizan intervenciones quirúrgicas de hernioplastías electivas frecuentemente.
Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano, particularmente en pacientes obesos.
Hay que tener en consideración, sobre todo en las pacientes ancianas la aparición en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias de Ritcher o por Pellizcamiento.
Bridas y adherencia
Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.
Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusión por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumáticos.
Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstrucción Intestinal.
En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos.
En un estudio realizado en las Estados Unidos el 80% de las admisiones por abdomen agudo fueron:
- Bridas y Adherencias,
- Hernias Complicadas (incarceladas o estranguladas),
- Neoplásicas.
Éstas son causa del 80% de las Obstrucciones Intestinales. El orden varía de acuerdo a la edad. En los niños las hernias son la causa más frecuente.Las neoplasias son la causa más frecuente en los ancianos.
Vólvulo
Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de lesión vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.
El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados y las lesiones estarán en relación con la importancia de la interrupción circulatoria producida por el Vólvulo.
Se produce la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto fijo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias adquiridas.
La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la estrangulación se desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes.
Invaginación-Intususcepción
Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro adyacente.
En la forma habitual descendente o anterógrada, la porción proximal del intestino penetra en la porción distal.
En la forma retrograda o ascendente se produce la invaginación de una porción inferior del intestino en otra superior.
El ejemplo clásico de esta última variedad lo constituye la intususcepción retrógrada del intestino delgado dentro del estómago, complicando una gastroyeyunostomía.
Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún pólipo u otra lesión intraluminal.
Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión orgánica alguna.
El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es característico.
Hernias internas
Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior.
Los orificios herniarios internos verdaderos están constituidos, en su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congénitas.
Son frecuentes las Hernias Internas a través del Hiato de Winslow, del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el Síndrome de Chailaditi, etc.
También como consecuencia de ojales congénitos en el Epiplon Mayor o como consecuencia de una mala técnica de sutura del meso después de una resección intestinal y anastomosis T-T.
Íleo biliar
Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación, provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar.
Las diferentes estadísticas señalan, en cuanto a su frecuencia, cifras que oscilan entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales.
Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.
Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos
Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara. Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición:
Primer grupo: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio.
La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeños cuerpos extraños tragados accidentalmente.
Segundo grupo: Está formado por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.
Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus sustancias minerales.
Tercer grupo: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de bajo peso específico, forma irregular y de apariencia porosa.
Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar), mezclados con partículas de material calcáreo similares a los que se encuentran en el primer grupo.
Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.
Parasitarias
De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la obstrucción intestinal es una de las más frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años, excepcionalmente en niños mayores de 16 años.
Estrechez inflamatoria
TBC intestinal: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la región del Ileon terminal.
La predilección de esta afección es por la región Ileocecal y la obstrucción se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis fibrinoplástica o por obstrucción por aumento de la masa tumoral, sobre todo en la forma hipertrófica de la TBC del intestino delgado, no así en la forma ulcerada.
Una de las características radiológicas de la TBC Ileocecal es la gran irritabilidad del ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado rápido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin).
Obstrucción intestinal por lesiones tumorales del intestino delgado
Tumores benignos
Los T.B. más frecuentes son:
1. Adenomas: Es el más común de los T.B., pueden ser simples o múltiples; sésiles o pediculados; casi siempre de situación intraluminal. Se incluyen entre ellos a los pólipos Y papilomas.
2. Lipomas: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular. Muy a menudo lobulado.
3. Leiomiomas: En general son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae o en una de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o hacia la serosa.
Tumores Malignos
Los más frecuentes son: - Linfosarcoma - Leiomiosarcoma - Adenocarcinoma Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores voluminosos.
Causas de obstrucción del intestino grueso
Fecalota
Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales, mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo síntomas de obstrucción.
Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo impactarse en la ampolla rectal.
Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o enfermedades neurológicas.
Vólvulo cecal
Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal. Requiere que el ciego y el colon ascendente dispongan de un mesenterio largo.
Son factores predisponentes o asociados con la presentación de esta patología la distensión intestinal secundaria al íleo o a la obstrucción colónica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que sirven como punto de fijación alrededor del cual el ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del ciego.
Sin embargo no se conoce si la patología del vólvulo está relacionada en forma exclusiva con factores mecánicos o con anormalidades de la motilidad.
La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros clínicos siguientes:
Náuseas y vómitos tiene una rápida evolución y termina como una verdadera catástrofe abdominal.
La forma obstructiva aguda se presenta con todas las características inespecíficas de una obstrucción intestinal aguda sin características especiales.
La forma rara que aparece con síntomas intermitentes y crónicos de dolor y distensión se relaciona con vólvulos cecales de resolución espontánea.
Vólvulo de sigmoides
Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor del eje longitudinal del mesosigma.
Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran movilidad, asociada a anomalías de rotación.
Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa como consecuencia de la acumulación de materias fecales sólidas o pastosas, el estreñimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma, dando lugar a mesosigmoiditis retráctiles que al acercar la base o pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U cerrada y acostada, favorecen la torsión.
Etiopatogenia
En el ocluido se produce detención del tránsito intestinal. Hay gases y líquidos acumulados por encima del obstáculo, lo que condiciona dilatación proximal del intestino, que se expresa clínicamente por la distensión abdominal. Más allá del obstáculo existe colapso distal. Obstáculo y colapso son la causa de la falta de eliminación de materia fecal y gases por el ano.
El líquido
La acumulación del líquido por encima del obstáculo proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glándulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.
Los gases
Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formación local en el intestino (de esta formación intestinal 2/3 sobrepasan por difusión sanguínea y 1/3 por putrefacción y fermentación).
El vómito
Para expulsar el exceso de líquido acumulado por encima del obstáculo.
Cólico intestinal
El aumento de la distensión abdominal excita la contracción del intestino, esta contracción producida en forma violenta y desordenada da origen al cólico.
Diagnóstico
Se presenta dolor abdominal, estreñimiento y distensión.
Muchas veces el comienzo de la obstrucción es acompañado de vómitos y tienen un olor fecaloide cuanto más tarde aparecen los vómitos. En la obstrucción colónica, después de la emesis refleja, los vómitos pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones parciales también pueden tener una diarrea que desorienta al clínico, durante los episodios obstructivos la función de absorción normal del intestino se invierte y se produce una secreción neta. Muchas veces el dolor que acompaña a la obstrucción mecánica es de tipo cólico, a diferencia del dolor constante del íleo por pielonefritis o enfermedad inflamatoria de la pelvis.
Al examinar al paciente puede observarse distensión (meteo-rismo). Al auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristálticos y ruidos intestinales agudos cuando la obstrucción es inicial o parcial. En el íleo y en la obstrucción intestinal tardía, el abdomen es silencioso.
Tratamiento
Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región de la oclusión.
Técnica de resección
Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la siguiente manera: Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordénese con suavidad el intestino delgado desde el área de la resección y colóquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino.
Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es importante no manipular el intestino con ningún instrumento aplastante, como pinzas.
Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formación de adherencias.
Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos hasta un centímetro de la línea de resección, de modo que cada sutura de la anastomosis esté bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulación en dirección contraria al segmento patológico. Esta angulación aumenta la circunferencia de la luz.
Anastomosis
En 1887 Halsted publicó un artículo sobre sus experiencias en anastomosis del intestino delgado. Hágase una anastomosis terminoterminal del intestino.
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que sólo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional.
Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la formación de fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.
El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea adecuada y de una luz satisfactoria.
Tratamiento no operatorio
Requieren reanimación, no importa que se les opere o no, y la reposición de todas las pérdidas de líquidos y electrolitos anteriores y si la reanimación es correcta es necesario medir la emisión urinaria y la densidad de la orina. La aspiración nasogástrica alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional del abdomen.
Tratamiento quirúrgico
Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal son: 1) Aliviar la obstrucción, 2) Descomprimir el intestino dilatado, y 3) Prevenir la obstrucción recurrente, si es posible.
