Puerperio normal
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Puerperio normal. Es el período en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravídicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glándula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este período se extiende convencionalmente desde la finalización del período de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 días del pos parto.
Sumario
Etapas
El puerperio se divide en:
1. Puerperio inmediato,que está dado en las primeras 24 horas.
2. Puerperio mediato,que transcurre desde 1 hasta los 10 días.
3. Puerperio Alejado, se extiende aproximadamente hasta los 45 días luego del parto, el retorno de la menstruación indica su finalización.
3. Puerperio tardío, desde el onceno hasta los 42 días posteriores al parto. La involución total que ocurre en el organismo es sobre la base de fenómenos locales y generales.
Cambios locales
Después del alumbramiento el fondo uterino se encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un globo de seguridad e impide, en condiciones normales, la pérdida de sangre. Al próximo día está a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al segundo día desciende 3 traveses de dedo, y de ahí en adelante un través de dedo diario.
Aproximadamente a los 10 ó 12 días después del parto, se encuentra por debajo de la sínfisis del pubis. El segmento inferior del Útero, que mide de 8 a 10 cm durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer día, lo que explica la rápida involución del tamaño del útero los primeros días. Después del alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta por la decidua, con excepción de la zona donde se encontraba la placenta (herida placentaria).
En la decidua se producen cambios, y a partir del décimo día del puerperio se inicia la proliferación del endometrio y el día 25 ya está revestida toda la cavidad uterina. Antes de completarse la regeneración se ha formado una barrera leucocitaria que tiene como papel fundamental impedir el paso de los gérmenes, que ya desde el cuarto día posparto han invadido el útero por la herida placentaria.
Si la puérpera tiene una buena nutrición y una hemoglobina dentro de límites normales, es mejor la reparación del lecho placentario. Después del parto, el cuello uterino está descendido (muchas veces hasta el introito), edematoso y se encuentra permeable a 2 ó 3 dedos. A los 3 días se encuentra reconstituido y permeable a los loquios, y al décimo día está cerrado y con un aspecto normal.
Cambios generales
Pulso
Después que se produce la salida del feto se origina un enlentecimiento cardíaco, por lo que en condiciones normales el pulso se hace bradicárdico (60 a 70 latidos/ min). Este fenómeno que se considera normal es debido a una reacción del organismo. Por tanto, ante una paciente que presente taquicardia, se considerará como un elemento patológico y nos obligará a pensar en aquellas entidades que lo puedan provocar como son: infección, anemia y enfermedad cardíaca.
Temperatura
Después del parto y hasta pasadas 96 horas (cuarto día) debe producirse un incremento de la temperatura de carácter fisiológico hasta 1oC. Este fenómeno está dado por 2 razones:
1. El paso al torrente sanguíneo de pequeñas cantidades (mínimas) de vernix caseosa, fragmentos microscópicos de membranas o mínima cantidad de líquido amniótico, que se traslada a través del lecho placentario hasta el torrente sanguíneo.
2. Debido a la presencia de toxinas que son emitidas por gérmenes que se encuentran en el útero y que durante su involución pasan a la sangre. Este fenómeno fisiológico del aumento de la temperatura 1oC no influye ni modifica el estado general de la paciente ni el pulso. Sólo cuando es intenso deja de ser fisiológico, y constituye un fenómeno grave (patológico) que se denomina sapremia puerperal.
Sangre
En el puerperio también se produce una disminución de la citemia, originada por la pérdida de hasta 500 mL de sangre, lo cual se considera fisiológico. Se une a esto el paso de líquido del espacio extravascular al torrente sanguíneo, lo que origina una anemia real como consecuencia de ambos fenómenos. Puede existir una leucocitosis fisiológica de 12 000 a 13 000 leucocitos.
Peso
En este período el peso materno se reduce en aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a:
1. Salida del feto, placenta, líquido amniótico y membranas ovulares.
2. Reabsorción de líquido.
3. Involución de los segmentos de Órganos: Útero, hígado y Corazón.
Metabolismo
Propio de los cambios regresivos de todos los Órganos en el puerperio, se añade un aumento del metabolismo, lo que puede originar un incremento de la glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL).
Cambios endocrinos
Durante la lactancia se produce amenorrea, al principio secundaria a la inhibición de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) por la prolactina, y luego por el estímulo de la succión del pezón con la ayuda de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) y la hormoma tiroestimulante (TSH).
Equilibrio hidromineral
Se presentan cambios en el equilibrio ácido-básico, con tendencia a la acidosis y cetosis en ayuno. La diuresis puede estar aumentada hasta unos 2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en días posteriores.
Lactancia materna
Durante el embarazo, los estrógenos, la progesterona y la prolactina, actúan sobre el tejido mamario (acinis y conductos galactóforos) estimulando su maduración morfológica y bioquímica necesaria para la futura lactancia. Por otra parte, la progesterona participa en la prevención de la lactogénesis, y su disminución después del parto favorece su inicio.
Las hormonas mencionadas actúan sobre el hipotálamo (factores liberadores e inhibidores) y activan el factor inhibidor de la prolactina (PIF ó FIP). La succión del pezón induce la secreción de oxitocina por la hipófisis. La deprivación hormonal de estrógenos y progesterona así como la desaparición de la inhibición del FIP, aumenta la prolactina para comenzar la lactancia.
Conducta a seguir en el puerperio inmediato
Primeras 4 horas posparto
En este período la paciente se trasladará del Salón de Partos al Salón de Recuperación (alojamiento conjunto) en los lugares que existan, donde se tomarán las medidas adecuadas según el lugar y las condiciones existentes.
Características del sangramiento
En este aspecto tendremos en cuenta:
1. Cantidad: según el número de compresas o apósitos empapados.
2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca rutilante o uno de éstos, así como se debe observar la presencia de coágulos. Cualquier variación en estos parámetros nos hace pensar en complicaciones en este período.
Características del útero
Es propio de este momento que el útero esté contraído por encima del ombligo.
Otras características
1. El pulso arterial y la tensión: se tomarán cada ½ hora durante 4 horas, lo cual nos permitirá detectar alteraciones y sospechar complicaciones.
2. En caso que se haya practicado episiotomía debe vigilarse la herida, ya que es posible la presencia de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la zona y el aumento de volumen de la herida quirúrgica.
3. En este período es de suma importancia medir la diuresis espontánea de la paciente (parto fisiológico o quirúrgico), lo cual nos ayudará a evitar atonía uterina por esta causa y a la vez a diagnosticar otros problemas.
4. Durante estas primeras horas se le deben administrar abundantes líquidos, para reponer las pérdidas ocurridas durante el trabajo de parto y el parto. Si se trata de un parto fisiológico e instrumentado o uno de estos casos, se le administrará jugo o leche a la paciente; y si es parto quirúrgico (cesárea) la administración será por vía endovenosa (dextrosa a 5 % y suero glucofisiológico, o uno de éstos).
5. En los casos en que sea posible debe comenzarse de inmediato la lactancia materna a libre demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual ayudará a la disminución del sangramiento.
6. Se realizará una valoración integral de la paciente en este período que nos permita, uniendo el examen físico y los signos vitales, tener de forma integral su evolución y pronóstico.
Primeras 24 horas posparto
Se deben tomar las medidas siguientes
1. Según las características del parto, se indicará dieta libre o blanda, con el suministro de abundantes líquidos.
2. Observar las características del sangramiento (cantidad, color y olor).
3. Medidas de asepsia y antisepsia de la región vulvoperineal y de la región de la herida quirúrgica si existiera, con aseo de agua estéril y soluciones antisépticas.
4. Movilización de la paciente después de las primeras 4 horas, donde sea posible, así como de cambio de ropa (bata).
5. Aseo general de la paciente.
6. Tomar los signos vitales: pulso, tensión arterial, y temperatura cada 4 horas, por el personal más calificado en ese momento.
7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la lactancia materna.
8. Llegadas las 24 horas, valoración de la paciente de forma integral por el médico y el personal de mayor calificación teniendo en cuenta los siguientes parámetros en el estado general de la paciente y del recién nacido:
a) Facies.
b) Coloración de mucosas.
c) Humedad de mucosas.
d) Estado anímico.
e) Signos vitales (tensión arterial, pulso y temperatura).
f) Abdomen: inspección y palpación.
g) Características del útero, loquios y perineo.
h) Diuresis (espontánea o por sonda).
i) Estado de las mamas: cantidad de secreción láctea y palpación.
j) Debe realizársele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serología.
Puerperio mediato
En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de 3 a 5 días donde las condiciones sean favorables y durante este período se tendrá en cuenta:
1. Valoración diaria del estado de la puérpera por el personal de mayor calificación.
2. Observación de enfermería.
3. Toma de los signos vitales cada 8 ó 12 horas.
4. Mantener la lactancia materna.
5. Valorar criterio de alta a los 3 ó 5 días. Elementos que se deben tener en cuenta:
a)Estado general.
b)Valoración de los exámenes complementarios.
c)Signos vitales normales.
d)Características normales: útero, loquios y mamas.
Puerperio tardío
Este período comprende hasta 42 días en su hogar. El seguimiento se hará de acuerdo con las características y posibilidades reales en cada lugar por el personal calificado de mayor nivel. Los aspectos más importantes son:
1. Mantener la lactancia materna exclusiva.
2. Valoración integral de la madre y el recién nacido.
3. Se orientará sobre la planificación familiar futura.
4. Se prohibirán las relaciones sexuales.
Técnicas de la lactancia
Actualmente se comienza a lactar al niño inmediatamente después del parto y se continúa a libre demanda. El recién nacido obtiene en los 2 primeros días una cantidad moderada de calostro rico en Proteínas y Minerales, pero con menos azúcar y grasas. En unos 5 días el calostro sufre una conversión gradual a leche madura. Es importante el contenido de inmunoglobina que posee, ya que protege al recién nacido de infecciones entéricas. Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a partir del tercer día, y alcanza el punto culminante al final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia por moxibustión del punto Vaso Concepción 17, en la línea media, al nivel de los pezones o cuarto espacio intercostal. Ante todo se requiere la higiene de las manos y las mamas, lo que se logra con un buen lavado utilizando agua hervida y algodón estéril.
La puérpera debe estar sentada con comodidad, para lo cual el asiento debe contar de un buen espaldar, y el pie del lado que lacta estará colocado sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo hará sobre el lado de la mama utilizada, auxiliándose con una almohada bajo el tórax, para que le levante un poco el cuerpo. El niño, mientras lacta, debe tener dentro de la boca el pezón y parte de la areola; igualmente deberá tener apartadas las ventanas nasales, para lo cual la madre separa la mama con los dedos índice y medio de la mano contraria.
La duración de la lactancia es variable, puede ser de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se consigue que la mama quede vacía; de no ser así, debe completarse con la extracción manual o mecánica. Después de cada tetada, se colocará al niño sobre los hombros para que pueda expulsar los gases.
Medidas higiénico dietéticas
a) Higiene perineal: se recomendará tres veces por día, se utilizará guantes y se evitará contacto directo de las manos con los genitales, se utilizará antisépticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La técnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitará las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendrá la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apósitos estériles.
b) Higiene corporal: no está contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio.
c) Dieta: se sugerirá una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuación intestinal.
d) Ejercicios: se aconsejará la movilización y deambulación precoz, se evitará con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecerá la eliminación loquial y facilitará la pronta recuperación de la puérpera, en casos de cesárea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios.
Puerperio propiamente dicho: durante los primeros días de este periodo la complicación más frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicación predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconómico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatías no tratadas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (más de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologías del período placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesárea intraparto, parto no institucional, etc.
Control clínico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por vía vaginal y 48 hs. si fue por vía abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clínico será el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto día y al quinto o sexto día pueden aparecer dos picos febriles fisiológicos, el primero se deberá a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuación intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiológicos o no.
El útero seguirá involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / día. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuación intestinal se administrara laxantes suaves o se realizará enema evacuante. Se evaluarán las mamas, su areola, su pezón, buscando escoriasiones o grietas que constituirán puertas de entrada para infecciones mamarias.
Indicaciones al alta médica: se indicarán como anormalidades la aparición de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, útero doloroso, herida quirúrgica flogótica o con secreciones, areolas y pezón dolorosos o con grietas sangrantes.
La higiene perinial deberá realizarse tres veces al día. Se le permitirá la ducha corporal y se le prohibirá baños de inmersión y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporación progresiva a su vida normal. A partir del décimo quinto día se le sugerirá ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los músculos de la pantorrilla.
Luego de la primera evacuación intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deberá continuar la suplementación con hierros y vitaminas.
En relación a su vida sexual se recomendará no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darán las informaciones correspondientes sobre anticoncepción. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.
Fuentes
- O. Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984.
- Servicios de Salud Reproductiva, Obstetricia y Ginecología, libros de texto I.Rigol.
- Ricardo, Orlando Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.
- Revista. Puerperio normal
