Reflejo oculocardiaco
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Reflejo óculo - cardíaco. También conocido como Fenómeno de Aschner, Reflejo de Aschner, o Reflejo de Aschner-Dagnini, es un reflejo que produce la disminución del pulso cardíaco asociado a una tracción sobre los músculos extraoculares o una compresión del globo ocular. El reflejo está mediado por la conexión nerviosa entre el nervio trigémino y el nervio vago del sistema nervioso parasimpático. Es un fenómeno muy conocido en la cirugía oftalmológica y desde su descubrimiento los oftalmólogos y anestesiólogos lo consideran como un problema intraoperatorio significativo, describen disritmias que causan morbosidad y muerte.
Sumario
Aspectos fisiológicos
El reflejo óculo-cardíaco es provocado al aplicar una presión sobre el globo ocular o una tracción sobre las estructuras circundantes. Los receptores de estiramiento se localizan en los músculos extraoculares. Una vez activados, estos receptores envían señales aferentes a través de los nervios ciliares cortos y largos. Los nervios ciliares se unen a la división oftalmológica del nervio trigémino a nivel del ganglio ciliar. El nervio trigémino conduce estos impulsos al ganglio de Gasser, aumentando de este modo el tono parasimpático y la subsiguiente bradicardia. Los impulsos eferentes comienzan en los músculos del nervio depresor cardíaco vagal, produciendo un efecto inotropo y dromotropo negativo.
La estimulación de los nervios parasimpáticos del corazón (vagos) hace que se libere acetilcolina en las terminaciones vagales, disminuyendo la rapidez del ritmo del nodo Sinu-Auricular y también la excitabilidad de las fibras de unión Auriculo-Ventricular, con lo cual hace más lenta la transmisión del impulso cardíaco hacia los ventrículos. Una estimulación muy enérgica de los vagos puede parar completamente la contracción rítmica del nodo Sinu-Auricular o bloquear por completo la transmisión del impulso cardíaco a través de la unión auriculo-ventricular.
Caracterización del fenómeno
El reflejo óculo - cardíaco es más frecuente durante la anestesia general, se puede producir durante la cirugía con anestesia tópica o con un bloqueo peribulbar incompleto, se produce por tracción de la musculatura extraocular, la manipulación del mismo o el aumento de la presión intraocular. Cursa con un cuadro vagal: náuseas, vómitos, hipotensión y alteraciones del ritmo (habitualmente bradicardia).
Autores como Seijas O P refieren que la cirugía del estrabismo con anestesia tópica es una técnica útil, con pocas limitaciones y una baja incidencia del reflejo óculo - cardíaco. El paro cardíaco transitorio puede ocurrir con una frecuencia de 1 en 2 200 casos en la cirugía del estrabismo.
El reflejo óculo - cardíaco raramente se describe en la cirugía estética de la Blefaroplastia, aunque se describe en 22 de 110 casos (20%), afectando a los jóvenes y operados bajo anestesia local principalmente.
También se describe este fenómeno durante el proceder de Queratectomía con Excímer Láser y aconsejan supervisar estrechamente a los pacientes sometidos a este procedimiento.Durante la reparación de una fractura del cigomático se describió una arritmia que desapareció completamente una vez reparada ésta y se le atribuyó al reflejo óculo - cardíaco.
Se presencia la ocurrencia del reflejo óculo - cardíaco en niños con fractura del suelo orbitario con herniación de volúmenes orbitales, que requieren una intervención rápida para evitar isquemia del músculo y el deterioro permanente de la visión.
Existen predicciones sobre la coloración del Iris y la ocurrencia del reflejo óculo - cardíaco, se pudo observar que los pacientes con el Iris de color castaño eran más susceptibles, autores como Stump M Y Arnold RW, plantean que el color del Iris no influenció en la incidencia del reflejo óculo - cardíaco, por lo que la predicción permanece huidiza.
Preoperatorio
La premedicación con atropina en pacientes con anestesia general disminuye la incidencia del reflejo óculo - cardíaco y previene cualquier efecto indeseable de disritmias durante la cirugía ocular.
La lidocaína al 2 % en jalea, de uso tópico, en combinación con la nalbufina 10 mg intramuscular, 10 minutos antes de comenzar la cirugía, es eficaz para mantener la tranquilidad del paciente y no reportaron el reflejo óculo - cardíaco según Arnold et al. Existen una variedad de maniobras para abolir el reflejo óculo - cardíaco. Ninguno de estos métodos son eficaces seguro y fiable. El uso de anticolinérgicos intramuscular como atropina o glycopirrolato en la premedicación usual para la profilaxis del reflejo óculo - cardíaco es ineficaz.
El uso de la atropina intravenosa dentro de los treinta minutos de la cirugía se cree que reduzca la incidencia del reflejo. Sin embargo, los registros oficiales difieren acerca de la dosificación, algunos anestesiólogos plantean que puede generar disritmias, la atropina ha sido considerada un potencial irritante del miocardio originando trastornos en la conducción, incluyendo la fibrilación ventricular, taquicardia ventricular y el bloqueo de la rama izquierda.
Manejo del Reflejo óculo - cardíaco
El reflejo óculo - cardíaco desaparece cuando finaliza la estimulación (presión o tracción), por lo que el cirujano y el anestesiólogo no deben dudar en comunicarse durante los procedimientos en los que pueda producirse este reflejo. El primer paso en el tratamiento del reflejo óculo - cardíaco es interrumpir la estimulación por parte del cirujano antes de que la arritmia progrese a una parada sinusal. Por fortuna, la estimulación mantenida y repetida suele provocar que el reflejo óculo - cardíaco se fatigue (se extingue por si solo). Si las arritmias persisten puede ser necesario el tratamiento con atropina (0,007 mg\kg intravenoso) y una inyección local de Lidocaína cerca del músculo ocular. Si el paciente aún, parece excepcionalmente sensible a la manipulación de los músculos extraoculares, el anestesiólogo debe asegurarse de que la profundidad de la anestesia general es adecuada, que el paciente está normocápnico y que la manipulación quirúrgica es suave.
Postoperatorio
El reflejo óculo - cardíaco y las náuseas y vómitos post - operatorios son las asociaciones más comunes en la cirugía del estrabismo. La incidencia de las náuseas y vómitos post - operatorios se informa que es de un 60%, pero varía de un 40% a 60%. Su prevención y tratamiento en la cirugía del estrabismo pediátrica permanece difícil y continúa siendo un problema clínico.
