Rotura Prematura de Membrana
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Rotura Prematura de Membranas (RPM). Cuando se rompen las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave para el pronóstico perinatal y su importancia está en relación inversa con la edad gestacional en que se produce, o sea, que mientras más temprano aparece peores serán los resultados.
Podemos entonces asegurar que en el embarazo de más de 35 semanas (feto viable) el pronóstico es bueno, aunque no exento de complicaciones; por el contrario, cuando ocurre antes de las 34 semanas es desfavorable y peor aún antes de las 32; la evolución está sujeta a una alta morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.
Sumario
Etiología
1. Entre las causas mecánicas se encuentran el polihidramnios, Embarazo Múltiple, trauma abdominal y amniocentesis. Dentro de estas causas influye la gran presión intraovular que en determinados momentos supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar más débil, el orificio cervical. En la amniocentesis, sobre todo suprapúbica con desplazamiento de la presentación, se puede producir un desgarro de la membrana por el trocar.
2. Alteraciones cualitativas del colágeno y la elastina de las membranas.
3. Las relaciones sexuales pueden influir por varios mecanismos:
a) Las prostaglandinas del semen.
b) Las Bacterias del líquido seminal, unidas a los espermatozoides, pueden llegar al orificio cervical interno, ponerse en contacto con las membranas y producir una coriamnionitis.
c) El orgasmo puede desencadenar contracciones uterinas.
d) Efecto traumático directo provocado por el pene.
4. Corioamnionitis: por mucho tiempo se creyó que la infección del amnios era consecuencia y no causa de la RPM. Hoy en día se acepta que la infección precede a la rotura en por lo menos 50 % de los casos.
Se ha observado que la zona donde se produce la rotura es pobre en colágeno III y la elastasa de los granulocitos es específica para dirigir dicho colágeno, que a su vez precisa de ácido ascórbico y cobre para manternerse. Esto explica que la corioamnionitis histológica predispone a la RPM.
Por otra parte, las células deciduales, especialmente si hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2- alfa que estimulan las contracciones uterinas.
Así que por una parte se debilitan las membranas y por otra aumentan las contracciones, lo que provoca la rotura de las membranas. También la Isquemia de las Células deciduales, además de prostaglandinas, segregan interleukina 1-beta, sustancia que hace que la membrana amniótica metabolice PG E2 a expensas de la gran cantidad de ácido araquidónico y fosfolípidos que ella posee. Asimismo las Bacterias producen fosfolipasa 2 y un polisacárido que induce la síntesis de PG E2.
5. Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo: la presencia de un DIU con el embarazo es una importante causa de RPM. Esto se produce por 2 mecanismos:
a) Generalmente el embarazo se produce porque el DIU ha descendido hacia el orificio cervical interno, dejando espacio suficiente para la implantación ovular. Al comenzar a formarse el segmento inferior hacia la semana 28 y aumentar el volumen ovular ocurre un deslizamiento de la membrana sobre el DIU, lo cual provoca la rotura de ésta.
b) La guía del dispositivo que está en contacto con la vagina, que es un medio séptico, sirve de puente a los gérmenes a través del tapón mucoso cervical y esto origina una corioamnionitis histológica.
Cuadro Clínico
El signo característico es la pérdida del líquido amniótico por los genitales, que tiene un olor parecido al del semen. Es generalmente incoloro, pero puede estar teñido de meconio o ser sanguinolento. La cantidad depende del grado de rotura y del volumen de líquido; en caso de producirse pequeñas fisuras, se pierde en pequeñas cantidades e intermitente. Sólo si existe una corioamnionitis clínica se acompaña de fiebre, dolor suprapúbico y el líquido puede ser fétido y de aspecto purulento.
Diagnóstico
Anamnesis. La paciente refiere salida de líquido por sus genitales. En ocasiones se despierta con la cama mojada y a veces después de relaciones sexuales.
Es importante interrogar si existe un DIU colocado, y hay síntomas previos de leucorrea con prurito o incontinencia urinaria, para establecer el diagnóstico diferencial.
Examen físico. La simple observación permite ver la salida del líquido amniótico por la vagina, que si es abundante no da lugar a dudas. Siempre se debe colocar un espéculo, ya que, además de verificar el diagnóstico, permite descartar una procidencia del cordón. Veremos entonces la salida de líquido a través del orificio cervical. Si no se hace evidente, se debe desplazar la presentación por las cubiertas abdominales. De ser una verdadera rotura de la bolsa esto permite hacer el diagnóstico en más de 90 % de los casos. El tacto vaginal sólo está indicado si existe evidencia de trabajo de parto avanzado o ante alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal que sugieran una procidencia del cordón.
Diagnóstico Diferencial
La incontinencia urinaria y la presencia de una infección vaginal severa son los 2 cuadros que pueden confundir el diagnóstico. En la primera generalmente hay antecedentes y el olor a orina es evidente. En nuestra experiencia, la más frecuente posibilidad de error diagnóstico ocurre en la segunda. Las vaginas cubiertas de leucorrea, ya sea por Monilias, Tricomonas o por ambas, trasudan una gran cantidad de líquido que puede mojar un apósito o la ropa interior de la paciente. El examen con espéculo permitirá siempre mejorar la posibilidad diagnóstica, así como la toma de muestras como confirmación.
Exámenes Complementarios
Ultrasonografía obstétrica. Es muy empleada y debemos decir que, aun cuando informe un oligoamnios, no es capaz de hacer el diagnóstico en 100 % de las veces, puesto que puede deberse a otra causa. Por el contrario, si informa normal puede existir una fisura donde el recambio constante de líquido permite mantener un volumen estable, como ocurre en estos casos.
Prueba de cristalización de Neuhaus. Para ella se toma una muestra del fondo del saco y se extiende en una lámina. Se le da calor con una lámpara, y al observarla con el microscopio, si es positiva se visualizan formaciones en forma de hojas de helecho. Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas de evolución y en presencia de sangre o meconio.
Determinación del pH. Se realiza mediante el papel de tornasol o nitracina. Si el H vaginal es más de 7 se sospecha la RPM, porque el líquido amniótico alcaliniza el medio.
Otras pruebas (subíndice)
1. En la citología vaginal se pueden observar células de descamación fetal, sobre todo cutáneas.
2. Una prueba descartada por invasiva es la inyección intraamniótica de un colorante (azul de metileno), comprobado posteriormente en el apósito vulvar, aunque tiene la ventaja de poder tomar una muestra estéril de Líquido amniótico para cultivo, antes de la inyección.
3. Una prueba muy sencilla es la observación de apósito vulvar estéril durante 6 horas con la paciente en reposo. Si existe una RPM, es muy difícil que no se corrobore en ese tiempo.
4. Otros exámenes complementarios están indicados en relación con la evolución y para buscar signos precoces de sepsis ovular, que es la principal complicación.
Por ejemplo, el leucograma seriado y la proteína C reactiva, que cuando está por encima de 2 mg/100 mL es un marcador de infección. La cromatografía en gas líquido del Líquido amniótico es capaz de detectar los metabolitos orgánicos de las bacterias, con una alta especificidad y sensibilidad. El perfil biofísico a través de los movimientos respiratorios fetales también puede indicar la frecuencia precoz de infección. Además, la ultrasonografía convencional permite el cálculo del peso fetal para determinar la inducción del parto o no.
Complicaciones de la RPM
Maternas. Mayor índice de cesáreas y de infección puerperal.
Fetales. Sepsis ovular, procidencia del cordón, hipoplasia pulmonar, síndrome de las bridas amnióticas, Muerte fetal y mayor número de partos distócicos.
Neonatales. Sepsis congénita y las que derivan de la inmadurez (enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular y enteritis necrosante).
Conducta Obstétrica
Cuando la RPM ocurre a las 25 semanas o menos, salvo en casos excepcionales, la conducta será la interrupción de la gestación, ya que el pronóstico fetal es muy malo debido a las complicaciones que aparecerían antes de llegar a la viabilidad, la cual es muy difícil de alcanzar en esa situación.
Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo, Antibióticos e inductores de la maduración pulmonar (betametasona). Se deben vigilar los signos de sepsis ovular donde existan los medios disponibles antes descritos (estas pacientes deben ser ingresados en hospitales con servicios perinatológicos especializados). La taquicardia materna, el dolor abdominal suprapúbico a la palpación acompañado del inicio de contracciones uterinas, la fiebre (más tardía) y los cambios de color de líquido amniótico a sanguinolento o purulento, así como la fetidez de éste, son signos inequívocos de corioamnionitis e indican la inmediata interrupción del embarazo. Generalmente la vía depende de la presentación fetal, que en esta etapa de la gestación, es más frecuente la pelviana, por lo que se indica la cesárea. Si existe sufrimiento fetal, el parto transpelviano debe ser evitado.
A las gestantes con 34 a 36 semanas y cálculo de peso fetal de más de 1 800 g se les puede hacer una toma vaginal de líquido para determinar el fosfatidil glicerol, y saber si existe maduración pulmonar fetal. Si el feto está inmaduro se administran 24 mg de betametasona en 2 dosis y se induce el parto a las 48 horas.
Con más de 36 semanas siempre se indica la inducción después de un período de observación de 12 a 24 horas y se busca la posibilidad del trabajo de parto espontáneo, lo que ocurre en más de 60 % de los casos.
Fuente
- Tomado de O. Rigol, Obstetricia y ginecología, Tomo I, 1ra. ed., 1984.
- Servicios de Salud Reproductiva, Obstetricia y Ginecología, libros de texto I.Rigol Ricardo, Orlando.
