Síndromes neurológicos paraneoplásicos

Síndromes neurológicos paraneoplásicos
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Los síndromes neurológicos paraneoplásicos (SNP) son enfermedades infrecuentes, con manifestaciones neurológicas, que generalmente preceden al diagnóstico de cáncer. Tienen cuadros clínicos heterogéneos, pudiendo afectar al sistema nervioso central (SNC), periférico (SNP) y/o autonómico (SNA).

Patogenia

La patogenia de los síndromes neurológicos paraneoplásicos SNP se conoce de forma parcial, la presencia de varios anticuerpos antineuronales en el suero y el líquido cefalorraquídeo (LCR) de muchos de estos pacientes indica que los SNP están mediados por mecanismos autoinmunitario. La teoría inmunológica se basa en que el tumor expresa antígenos que normalmente están restringidos al sistema nervioso (antígenos onconeuronales) o a tejidos inmunoprivilegiados por estar aislados del resto del organismo mediante barreras endoteliales (ej., células germinales del testículo). El antígeno tumoral es idéntico al antígeno neuronal y desencadena una respuesta autoinmunitaria que, de forma parcial, puede controlar el crecimiento tumoral (en algunos casos incluso puede llegar a destruir por completo el tumor) y simultáneamente afecta a las partes del sistema nervioso que expresan esos antígenos. La identificación de anticuerpos en suero y LCR facilita el diagnóstico de SNP. Sin embargo, algunos pacientes no presentan anticuerpos circulantes, lo cual no descarta que la causa del SNP sea autoinmunitaria. La especificidad diagnóstica de un anticuerpo antineuronal concreto debe evaluarse siempre en función del contexto clínico. Así, la inmunidad frente a diversos antígenos onconeuronales puede asociarse con el mismo síndrome neurológico y, al contrario, el mismo anticuerpo se puede asociar a distintos síndromes. De este modo podemos encontrar 3 situaciones distintas:

a) Algunos anticuerpos se asocian de manera consistente con un síndrome (ej. síndrome de Lambert-Eaton y anticuerpos anticanales de calcio dependientes del voltaje).

b) Algunos anticuerpos se relacionan con diferentes síndromes (ej. anti-Hu se asocia con encefalomielitis paraneoplásica, neuropatía autonómica y neuropatía sensitiva).

c) múltiples anticuerpos se pueden relacionar con un mismo síndrome (ej. la degeneración cerebelosa paraneoplásica se ha asociado con casi todos los anticuerpos descritos).

Según criterios inmunológicos, es posible clasificarlos en 4 grupos:

  • Los SNP del grupo I incluyen los SNP en los que se ha podido demostrar de forma inequívoca que los anticuerpos antineuronales son la causa de los déficit neurológicos: el síndrome de Lambert-Eaton y anticuerpos anticanales de calcio dependientes del voltaje, la neuromiotonía y los anticuerpos anticanales de potasio dependientes del voltaje, y la miastenia y los anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. Estos anticuerpos reaccionan frente a antígenos situados en la superficie celular, y en modelos animales,la transferencia pasiva de suero o inmunoglobulina (IgG) purificada de pacientes reproduce la enfermedad. Además, se ha demostrado eficaz el uso de terapia inmunosupresora destinada a eliminar los anticuerpos circulantes (plasmaféresis).
  • En los SNP del grupo II, los antígenos diana son intracelulares y no ha sido posible desarrollar modelos animales de la enfermedad mediante la transferencia pasiva de suero o IgG purificada de estos pacientes. En este grupo, los estudios histológicos han descrito la presencia de receptores de los linfocitos T en los infiltrados inflamatorios del sistema nervioso y del tumor, señal de que la inmunidad celular mediada por linfocitos T (citotóxicos y helper Th1) está involucrada en la producción del daño neuronal. Este grupo incluye la mayoría de los SNP “clásicos”: la degeneración cerebelosa, el síndrome opsoclonus-mioclonus,la encefalomielitis,la neuronopatía sensitiva,la retinopatía y algunos otros.
  • El grupo III incluye las neuropatías sensitivomotoras asociadas a tumores linfoplasmocitarios. En este grupo las propias células neoplásicas sintetizan las inmunoglobulinas que causarían el trastorno neurológico, generalmente mediante anticuerpos que reaccionan contra antígenos de los nervios periféricos o por el depósito de fragmentos de inmunoglobulinas(amiloide) en los propios nervios periféricos.
  • El grupo IV incluiría los síndromes paraneoplásicos en los que no se ha podido asociar anticuerpos específicos.

Diagnóstico

La estrategia diagnóstica que facilita la identificación de los SNP varía en función de si se detectan o no anticuerpos antineuronales en suero y LCR del paciente, y de si se conoce o no la presencia de un cáncer. En pacientes con síntomas neurológicos de causa incierta, la detección de anticuerpos antineuronales característicos de paraneoplasia es prácticamente diagnóstica de que el proceso tiene un origen paraneoplásico, y es preciso dirigir la búsqueda del tumor a diferentes órganos en función del tipo de anticuerpo. Aun así, el estudio de estos pacientes debe completarse con pruebas de neuroimagen con el fin de descartar procesos metastásicos asociados que pudieran contribuir a los síntomas. Las exploraciones sistémicas destinadas a localizar el cáncer en adultos incluyen la tomografía computarizada toracoabdominal y la mamografía y la exploración pelviana en mujeres. La tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa es un método útil para la detección de tumores en pacientes con anticuerpos antineuronales, y si se combina con la tomografía computarizada, proporciona una sensibilidad cercana al 100%. En los pacientes en los que no se detectan anticuerpos antineuronales pero se conoce la presencia de un cáncer, el diagnóstico de SNP se realiza por exclusión de otras complicaciones neurológicas. Por último, los pacientes en los que no se detectan anticuerpos antineuronales y no se conoce la presencia de cáncer, el tipo de síndrome neurológico o la exclusión de otros diagnósticos señalan la posibilidad de un síndrome paraneoplásico2,5,7. Recientemente se han establecido unos criterios diagnósticos de SNP con base en datos clínicos y serológicos.

Tratamiento

El objetivo principal en el manejo de cualquier SNP debe ser la identificación y el tratamiento del cáncer. En los síndromes en que los anticuerpos son patogénicos, su eliminación mediante recambio plasmático o inmunoglobulinas intravenosas generalmente mejora los síntomas neurológicos. Los SNP del sistema nervioso central asociados a anticuerpos antineuronales no suelen mejorar con los diversos tratamientos ensayados: plasmaféresis, inmunoglobulinas intravenosas o inmunosupresores. La dificultad en tratar a estos pacientes se debe a que los tratamientos inmunosupresores se inician cuando el daño neurológico ya es irreversible. Por todo ello, para los pacientes con SNP agresivos o progresivos en los que se demuestre o sospeche una causa inmunológica, se recomienda identificar y tratar de forma temprana el cáncer e iniciar tratamiento combinado con plasmaféresis o inmunoglobulinas y agentes inmunosupresores como ciclosporina o tacrolimus. Por otra parte, en los síndromes del sistema nervioso central con síntomas discretos o no progresivos, se recomienta tratar únicamente el tumor sin inmunodeprimir al paciente5,10. Por último, cabe destacar que en los estudios realizados hasta el momento, no hay evidencia de que el tratamiento inmunosupresor tenga efectos indeseables en el tumor.


Fuente

11 de Junio del 2019

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