Sindrome del Nódulo Sinusal
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Sindrome del Nódulo Sinusal. Comprende un conjunto de síntomas: mareos, confusión, cansancio, insuficiencia cardíaca y sincope, causados por la disfunción del nodulo sinusal, que da lugar a la aparición en el ECG de bradicardiasnsinusales intensas, paros y bloqueos sinoauriculares.
Concepto
Es el causante de aproximadamente la mitad de los implantes de marcapasos permanentes en Estados Unidos y Europa, y la primera causa en los menores de 40 años; sin embargo, desde que a finales de los años sesenta se popularizara el término síndrome del seno enfermo, han existido dudas acerca de la forma de abordar al paciente para llegar al diagnóstico. Posteriormente, con el inicio de la terapéutica con estimulación eléctrica permanente también han existido discrepancias acerca de cuáles son las indicaciones de ésta, qué tipo de marcapaso es el ideal, cuál es el modo de estimulación de elección y cuáles son los resultados a largo plazo con este tratamiento. En el presente trabajo se pretenden aclarar algunas de estas dudas mediante una revisión actualizada de la evidencia con la que se cuenta en el mundo acerca del diagnóstico y el tratamiento del síndrome del nodo sinusal enfermo, y con esto lograr una mejor comprensión de esta compleja y frecuente entidad.
Tratamiento
En los casos no sintomáticos, en los estadios iniciales del proceso no se requiere de tratamiento y solo es suficiente la observación clínica del paciente, su manejo farmacológicos resulta difícil, pues requería al mismo tiempo el uso de fármacos de acciones antagónicas, es decir agentes cronotropos positivos para combatir la bradicardia y fármacos cronotropos negativos para eliminar las taquierritmias, lo que resulta riesgoso para el enfermo , por ello, en los casos sintomáticos la terapéutica de elección es la implantación de un marcapaso permanente, una vez implantado, pueden usarse las drogas cronotropas negativas (betabloqueadores , anticálcicos ) para evitar los episodios taquiarritmicos, pues ya no hay razón para temer a la aparición de Bradicardia.
Formación y conducción del impulso sinusal
El nodo sinusal es una estructura subepicárdica localizada en la región del sulcus terminali que se extiende en el ángulo comprendido entre la aurícula derecha y la desembocadura de la vena cava superior.1 Posee una variedad celular considerable con células fusiformes, estrelladas, baciliformes y redondas;2 solo las fusiformes y las estrelladas poseen características electrofisiológicas para ser células marcapaso que son:
- una corriente If
- la ausencia de corriente de salida de potasio Ip
- la despolarización diastólica automática en situaciones fisiológicas
Las células marcapaso tienen la función de regular la frecuencia cardíaca según las demandas del organismo (para ello cuentan con la función de automatismo al igual que otras células cardíacas), pero la frecuencia de descarga de éstas predomina sobre los marcapasos subsidiarios gracias a que se despolarizan más rápidamente por una corriente de marcapaso If más intensa, más precoz y activada por el AMPc, con mayor concentración de éste aquí que en otras regiones del corazón; a esto le sumamos el mecanismo llamado supresión por sobrestimulación , fenómeno caracterizado por supresión prolongada de las células con automatismo en proporción a la duración y a la frecuencia de la estimulación, al parecer relacionado con salida activa de Sodio (Na) durante frecuencias más altas que hiperpolarizan las células y no logran alcanzar el potencial de descarga automática.2,3 Se plantea que no existe un solo centro automático en el nodo sinusal, sino varios que se encuentran dispersos en “racimos” a lo largo del sulcus terminali.4 Es la suma de los frentes de ondas de estos centros lo que forma el impulso sinusal definitivo, y es éste, como plantean Schuessler y otros autores,2 un impulso “decididamente democrático”. Una vez formado, el impulso sinusal se conduce hacia las aurículas -para su despolarización- y hacia el nodo aurículoventricular (nodo AV) o de Aschoff-Tawara a través de tres vías de conducción preferencial, (no de tractos especializados pues están formados por miocardio auricular y no por “células especializadas”),2 que son denominadas clásicamente como: vía anterior de Bachmann, media de Wenckebach y posterior de Thorel. Una vez alcanzado el nodo AV es el sistema His-Purkinje el encargado de llevar el impulso al miocardio ventricular.
Etiología
Las alteraciones observadas en el síndrome del nodo sinusal enfermo responden a diversas alteraciones en su funcionamiento y éstas, a su vez, son causadas por una amplia variedad de factores, lo que justifica la dificultad en la explicación de su fisiopatología.
La fibrosis degenerativa del tejido nodal con disminución del número de células marcapasos, ya sea como manifestación del envejecimiento del nodo, de causa isquémica, postinflamatoria, traumática, o infiltrativa, es la base fundamental, pero no el todo, para el desarrollo del síndrome; se deben asociar otros factores como la afectación de otras estructuras del sistema excitoconductor (perinodales, internodales, nodo aurículoventricular) para llegar al síndrome5,6 por lo que en sí debe ser considerada como un conjunto de condiciones que, combinadas, provocan el inadecuado funcionamiento del nodo sinusal.
Fuente
- Roca Godericch, Reinaldo. Medicina Interna tomo 1, 4ta Edición.
