Sulfonilureas
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Las sulfonilureas (SU) están entre los antidiabéticos orales que cuentan con mayor experiencia de uso. Su uso se recomienda cuando metformina está contraindicada o no se tolera, figurando como SU de elección: gliclazida, glimepirida o glipizida.
Una revisión sistemática y metanálisis comparativo de la incidencia de hipoglucemia muestra que la mayoría de los pacientes con DM2 tratados con SU no sufren hipoglucemias relevantes. Pero no todas las SU presentan la misma incidencia, siendo glibenclamida la que se asocia con la mayor incidencia de hipoglucemias de cualquier tipo y gliclazida presenta la menor incidencia.
Sumario
Indicaciones
Las sulfonilureas se usan casi exclusivamente en la diabetes mellitus del adulto. Las sulfonilureas no son efectivas donde exista una deficiencia absoluta en la producción de insulina, como es el caso de la diabetes mellitus tipo 1 o en una pospancreatectomía. Aunque por muchos años las sulfonilureas eran las drogas de elección en pacientes diabéticos, en los años 1990 se descubrió que las personas con obesidad se benefician más con la metformina.
Contraindicaciones
No se deben administrar sulfonilureas a pacientes embarazadas, durante la lactancia, en la diabetes mellitus tipo 1, en niños, pacientes con cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar no cetósico , enfermedades intercurentes como el infarto agudo de miocardio o una ECV, ni en pacientes con insuficiencia hepática y renal avanzados. hipoxemia (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca), isquemia de grandes órganos (ACV, enfermedad coronaria avanzada e infarto de miocardio, isquemia de extremidades inferiores), insuficiencia renal (FG: <30 ml/min/1,73 m2 → no utilizar metformina; 30-44 → no iniciar tratamiento con metformina, aunque se puede continuar con su uso reduciendo la dosis al 50 %, y con monitorización de función renal cada 3 meses; 45-59 → se puede continuar el tratamiento con metformina, con monitorización de función renal cada 3-6 meses; ≥60 → monitorizar la función renal 1 x año), o daño hepático (en caso de existir un moderado aumento de la actividad de enzimas hepáticas, p. ej. en esteatosis hepática, se puede utilizar, pero con precaución); abuso de alcohol.
Utilización
Se toman antes de las comidas, ya que la ingesta disminuye su absorción (glimepirida y gliclazida de liberación modificada se puede dar antes o con las comidas). Se recomienda comenzar con medio o un comprimido antes del desayuno. Si fuera necesario se incrementará gradualmente en medio comprimido, hasta un máximo de 3 comprimidos al día. Se va incrementando en cada visita hasta conseguir el control óptimo. Se ha descrito igual eficacia utilizada en una sola toma al día con respecto al reparto en dos dosis, (mañana y tarde), pero esto puede guardar relación con el diferente reparto de los alimentos en otros países. Es importante destacar que aproximadamente con 2/3 de la dosis máxima se consigue un 80-85% de la eficacia hipoglucemiante; es decir, llegar a la dosis máxima, consigue poca eficacia hipoglucemiante adicional, pero si aumenta las posibilidades de hipoglucemias.
Mecanismo de Acción
Tienen un efecto hipoglucemiante por estimulo de la secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática. Su acción se inicia tras unión a un receptor específico, provocando el bloqueo de los canales de salida de potasio ATP-dependientes. Esto lleva a una disminución del flujo de potasio y despolarización de la membrana celular, lo que incrementa el flujo de calcio al interior de la célula, activando un sistema celular que causa desplazamiento de los gránulos secretores a la superficie celular, con expulsión de insulina a través de exocitosis.
Reacciones adversas
Cerca de un 4% de las sulfonilureas de primera generación producen reacciones desfavorables, los cuales son menos frecuentes con las de segunda generación. El efecto adverso más frecuente es hipoglucemia que puede producir coma, una urgencia neurológica, especialmente frecuente en pacientes con alteraciones en la función hepática o renal. La clorpropamida ha causado ictericia colestásica, hiponatremia dilucional y efectos secundarios causados por la ingesta concomitante de licor, como náuseas, vómitos, anemia aplásica, neutropenia, exantemas cutáneas y trombocitopenia. La tolbutamina incrementa el riesgo de muerte de origen cardiovascular en ciertos pacientes de riesgo.
Eficacia
Podemos esperar una reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1-2% en la HbA 1c. Varios factores pueden predecir la respuesta a las sulfonilureas, tales como la edad, peso, duración de la diabetes, tratamiento previo con insulina y glucemia basal. Los pacientes que probablemente van a responder mejor, tienen un diagnóstico reciente (< 5 años), edad superior a 40 años, peso 110-160 % del peso ideal, glucemia basal < 200 mg/dl, nunca han requerido insulina o sus necesidades están por debajo de 40 UI/día. Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año.
Todas las sulfonilureas se metabolizan en hígado, y sus metabolitos más o menos activos son eliminados por vía renal, salvo en el caso de la gliquidona que se eliminan preferentemente por vía biliar y la Glimepirida que en un 40% lo hace vía biliar, por lo que puede utilizarse en insuficiencia renal leve-moderada
Fuentes
https://empendium.com http://www.diabetes.org.ar/ https://www.google.com
