Toracotomías
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Toracotomías. El concepto más simple que se puede encontrar para definir una toracotomía es el de sección quirúrgica de la pared torácica. Este es un concepto muy práctico de la operación ya que en la mayoría de los casos se abre la cavidad pleural para llegar ya sea al pulmón, al corazón, a los grandes vasos y al mediastino, pudiéndose asegurar que la toracotomía es para el tórax lo que la laparotomía es para el abdomen, existiendo circunstancias en las que la toracotomía es extrapleural como en el caso de las toracoplastias, toracocentesis, etc.
Sumario
Introducción
Deberá tenerse muy en cuenta que la función cardiopulmonar debe continuar en un estado cercano al fisiológico durante las intervenciones quirúrgicas. La insuficiencia pulmonar preexistente, ablación quirúrgica de tejidos de la pared torácica o pulmones y dolor postoperatorio son factores que limitan de manera invariable el intercambio gaseoso adecuado después de la cirugía, el perfeccionamiento de las técnicas de intubación laringotraqueal en cuanto a diseño y materiales de los tubos endotraqueales, así como las de anestesia han sido figura clave para la excelente evolución de la cirugía de tórax. Los recientes adelantos en las técnicas iconográficas, en particular la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear, han permitido mejoras importantes en la precisión del diagnóstico y en la clasificación clínica de las enfermedades intratorácicas, lo que ha reducido el margen de error al punto mínimo de la historia de esta cirugía.
Anatomía de la Pared Torácica.
El tórax está formado por el esternón, 12 vértebras torácicas, 10 pares de costillas verdaderas y dos pares de costillas flotantes, los cartílagos de las primeras 6 costillas tienen cada uno su articulación con el esternón, no así los cartílagos de las costillas 7 a 10 que primero se fusionan formando el borde costal antes de su inserción en el extremo inferior del esternón. La parte anterior de la caja torácica está cubierta por los pectorales mayor y menor, el extremo inferior del pectoral mayor forma el pliegue axilar anterior, en la axila únicamente el origen del músculo serrato anterior cubre al tórax a este nivel, el pliegue axilar posterior esta dado por la convergencia del dorsal ancho y el redondo mayor, el dorsal ancho, el trapecio, el romboides, junto a otros músculos de la cintura torácica forman una capa muscular gruesa que recubre la cara posterior del tórax. El ángulo de Louis permite la identificación rápida de la segunda costilla por su articulación con el esternón en dicho punto. Un plano paralelo a la horizontal atraviesa dicho ángulo y la cuarta o quinta vértebras torácicas. La bifurcación traqueal se sitúa en este mismo plano, mientras que el vértice del arco de la aorta está un poco más arriba. En virtud de la radiolucidez de los cartílagos, en las radiografías torácicas AP habituales no se observan lesiones de la pared torácica incluso cuando un traumatismo no penetrante grave ha desarticulado y fracturado cartílagos costales múltiples.
La pleura
Capa delgada de tejido conectivo en que se distribuye la red vascular y linfática. La parte que recubre a los pulmones se denomina pleura visceral que tiene continuidad en el hilio pulmonar. La pleura parietal, reviste la cara interna de la pared torácica y la superior del diafragma. Esta membrana fisiológicamente activa contribuye a la resistencia general del espacio pleural a las infecciones y a la capacidad notable de los pulmones para tolerar los traumatismos quirúrgicos o accidentales con una frecuencia muy baja de problemas de fugas de aire persistente. La cavidad pleural se oblitera por completo con expansión pulmonar normal, del modo que se convierte en un espacio potencial., la línea del repliegue pleural se extiende un poco más allá del borde pulmonar en cada dirección. A la inversa, las disminuciones agudas del volumen pulmonar, como las que ocurren con la atelectasia lobular, limitan el ajuste de la pleura y pueden hacer que pase líquido a la cavidad pleural y sustituya en parte el volumen pulmonar perdido, la pleura parietal posee inervación abundante de fibras nociceptivas, mientras la pleura visceral es insensible. El dolor surge solo cuando la enfermedad pulmonar abarca la pleura parietal o pared torácica. Hay tres capas de músculos intercostales en gran parte de la pared torácica, la costilla se eleva gracias a la contracción sincrónica de los músculos intercostales con la respiración normal. Dado que las costillas de cada lado se mueven como unidad en la respiración, una lesión dolorosa localizada puede eliminar la eficacia de esta función en todo un hemitórax. Sin embargo, durante la respiración normal el movimiento del diafragma origina casi 75% de la ventilación pulmonar, por lo que la pérdida transitoria de la función unilateral de los músculos intercostales no pone en riesgo la ventilación. Los músculos de extremidades superiores y cuello que se insertan en la pared torácica participan en la elevación y expansión del tórax durante la respiración forzada. La vena, arteria y nervio de cada espacio intercostal estan en plano profundo a los músculos intercostales internos y externos y se sitúan justo detrás del borde inferior de la costilla inmediata superior. Además, en muchos de estos espacios hay una arteria colateral de menor calibre con trayecto en el borde superior de la costilla inmediata inferior. Es considerable el traslape de la distribución de nervios adyacentes, de modo que por lo general no ocurre la anestesia completa de un espacio intercostal a menos que se aplique también a los espacios inmediatos superior e inferior correspondientes. A fin de minimizar el riesgo de lacerar la arteria intercostal, cuando se necesite realizar una toracentesis, se deberá introducir el catéter o la aguja en sentido caudal a la costilla inferior del espacio intercostal seleccionado. El drenaje linfático de la pared torácica se extiende en sentido anterior y posterior. La linfa que drena de la región anterior de los primeros cuatro o cinco espacios intercostales llega a los ganglios linfáticos de las arterias mamarias internas, conectados entre sí por anastomosis antes de su drenaje en uno o dos troncos que se unen al conducto torácico, conducto linfático derecho o broncomediastínico. Los linfáticos de las regiones posterior y externa de los espacios intercostales son tributarios de los ganglios que se localizan cerca de los extremos vertebrales de cada espacio intercostal. En la parte inferior del tórax, la linfa de estos vasos se une a la del mediastino posterior y drena en la cisterna el quilo. Los ganglios linfáticos posteriores de la porción superior del tórax drenan en el conducto torácico o un conducto linfático derecho.
El diafragma
Como su propio nombre lo indica es el diafragma entre el tórax y el abdomen formando el techo del abdomen y el piso del tórax. Las porciones musculares periféricas de aquel nacen de las seis costillas y cartílagos costales inferiores, vértebras lumbares y arcos lumbocostales. Otras fibras tienen origen en el apéndice xifoides, y todos los elementos musculares convergen en el tendón central. La parte central de este último es caudal al pericardio, mientras las porciones derecha e izquierda se extienden en sentido posterior. Se cree que algunos de los nervios intercostales participan en la inervación sensorial del diafragma, mientras la inervación motora depende del nervio frénico en ambos lados, de los tres orificios principales del diafragma, el hiato aórtico es el más posterior y lo atraviesan la aorta, vena ácigos mayor y conducto torácico. El esófago y el vago cruzan el hiato esofágico, y sólo la vena cava inferior pasa a través del agujero que lleva su nombre.
Toracotomía Mínima
La toracotomía mínima resulta de ampliar el orificio de punción o de toracocentesis cuando una colección espesa no se puede evacuar por medio de un trocar fino, lo que obliga a reemplazarlo por uno de mayor calibre, que permite la salida del material en mención.
Toracotomía Circunscrita
Esta vía de acceso se emplea únicamente para actuar en un reducido sector parietal o yuxtaparietal. Su mejor ejemplo es la antigua operación del empiema que pese a su escasa indicación actual, conserva gran valor didáctico en técnica quirúrgica. Esta técnica está destinada a evacuar una colección purulenta pleural localizada, debiendo, por consiguiente realizarse en la zona parietal próxima a la lesión. Antiguamente tenía indicación en casi todas las pleuresías purulentas y se efectuaba con el enfermo semisentado en el sitio mas declive del tórax, es decir noveno o décimo espacio intercostal en la línea axilar posterior. En la actualidad se apela en lugar de ella a la toracotomía mínima para los derrames agudos o subagudos y a la decorticazion pleural para los empiemas crónicos.
Toracotomía en Paro Cardiaco
Es, como se puede colegir, un procedimiento de extrema urgencia en la que en algunas ocasiones se puede obviar incluso los procedimientos de asepsia y antisepsia. Se ejecuta una toracotomía izquierda anterior a nivel de los espacios intercostales cuarto o quinto, se separan las costillas con las manos y se introduce la mano izquierda o la derecha, el corazón es tomado con la mano a través del pericardio y exprimido de manera rítmica. Aunque la compresión puede ser efectuada con el pericardio intacto, este método no es tan satisfactorio o tan eficiente como cuando se lo ha abierto con amplitud, el pericardio abierto que permite introducir la mano izquierda dirigiendo el pulgar hacia delante del corazón y los demás dedos hacia atrás por el lado derecho del órgano, la palma de la mano se encuentra al nivel de los ventrículos, se efectúa una acción de exprimido desde el ápice hacia la base del corazón, de modo que se exprima toda la sangre hacia las circulaciones general y pulmonar, a continuación se relaja completamente la mano para permitir el llenado venoso. Este proceso se deberá realizar de 60 a 80 veces por minuto. En los lactantes y en niños pequeños se pueden introducir dos dedos de la mano derecha por detrás del corazón que se usan para comprimir al mismo contra la pared exterior del esternón, pudiéndose colocar la mano izquierda sobre el esternón para efectuar contrapresión. En el caso de los pacientes con corazones muy grandes puede ser necesario que se introduzcan ambas manos en el tórax para poder realizar con eficacia las maniobras de resucitación, por lo que se deberá colocar un separador costal en la incisión tan pronto como sea posible para que se abran las costillas y se impida que hagan presión en la muñeca del cirujano. El paro cardiaco puede darse en asistolia, con fibrilación ventricular o en disociación electromecánica o sea con acción cardiaca mecánica muy débil y superficial, pero con complejos eléctricos. Sin tomar en cuenta el tipo exacto de paro cardiaco, las medidas iniciales de resucitación son las mismas: ventilación con oxígeno y compresión cardiaca por las técnicas interna o externa. Para proporcionar un tratamiento más definitivo, de modo que se readopte la acción cardiaca espontánea, debe conocerse la naturaleza exacta del paro cardiaco. La toracotomía abierta con compresión cardiaca directa permite determinar la naturaleza exacta del paro cardiaco por observación directa del corazón. La asistolia se manifestaría por un corazón totalmente quieto y silencioso sin contracciones activas. La fibrilación ventricular varía por ondas rápidas o lentas de actividad no cotidiana que correrían por toda la superficie del corazón. El colapso cardiovascular profundo sería evidente por la existencia de contracciones débiles pero coordinadas, incapaces de producir gasto cardiaco.
Fuente
- Dr. Tomás A. Mosquera Soto. Cirugía Ecuatoriana. Colaboración del Dr: José Rolando Rodríguez Consultado: 3 de noviembre del 2014.
- Incisiones torácicaa [1]. Consultado: 29 de junio de 2017
