Tratamiento de los SMD
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Tratamiento de los SMD. Este es un grupo heterogéneo de enfermedades en que la conducta clínica varía y la aproximación terapéutica es a veces controversial. Es de mucha importancia tener bien caracterizado cada paciente para clasificarlo en la forma adecuada. El tratamiento óptimo no ha sido bien definido. La heterogeneidad clínico biológica de los SMD y la diversidad de tratamientos disponibles con diferente intensidad y toxicidad, reflejan la ausencia de un tratamiento efectivo para la mayoría de los casos. Ello obliga a individualizar el tratamiento de estas enfermedades según la edad, estado general del paciente y la severidad del SMD. En cada caso, un diagnóstico preciso y la determinación del IPSS son esenciales para trazar un plan terapéutico.
Sumario
Estrategias generales de tratamiento
Tratamiento de soporte
Muchos pacientes con SMD presentan citopenias leves y estables durante largo tiempo. Cuando las citopenias se agravan es necesario realizar transfusiones, ya sea de glóbulos rojos para la anemia y plaquetas para tratar trombocitopenias sintomáticas. Cuando los requerimientos de transfusiones de glóbulos rojos son elevados, se requiere utilizar conjuntamente quelantes de fierro, con el fin de evitar la sobrecarga tisular. También se debe administrar antibióticos, en caso de infecciones que son las más frecuentes en estos pacientes.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos
El trasplante de “stem cells” es la única alternativa terapéutica curativa disponible, pero esta estrategia asume un alto riesgo de mortalidad. Se recomienda trasplantar lo antes posible a todos los pacientes menores de 40 años, y a los mayores de edad cuando hay citopenias graves o exceso de blastos. Otros investigadores recomiendan que el trasplante se realice en forma precoz en los pacientes con SMD de alto riesgo, esperando que tengan una progresión a un SMD de menor riesgo.
Existen varias modalidades de trasplante de progenitores hematopoyéticos: TPH alogénico de donante relacionado, PH alogénico de donante no relacionado, TPH de sangre periférica, TPH autólogo y Mini trasplantes.
Quimioterapia
El empleo de la monoquimioterapia a bajas dosis es de dudosa eficacia, siendo probablemente el Melfalán y el Topotecan los fármacos más eficaces. Factores de crecimiento hematopoyético No eliminan los SMD, pero al aumentar los recuentos de las células sanguíneas pueden reducir la cantidad de transfusiones en algunos pacientes.
Hay distintos tipos de factores de crecimiento, que pueden usarse solos o en forma combinada. El potencial terapéutico de la Eritropoyetina (Epo) recombinante en el tratamiento de la anemia sintomática en los pacientes con SMD. En los últimos años se ha utilizado Epo combinándola con factores estimuladores de colonias de granulocitos (G-CSF) y granulocíticamacrofágica (GM-CSF) obteniéndose respuesta entre el 40 – 60%. Actualmente se estudia la interleuquina 11 (IL- 11), ya que parece ser útil para el mejoramiento de la trombocipenia de algunos pacientes, pero aún no se ha entregado datos certeros sobre su utilidad.
Terapia inmunosupresora
Se utilizan en pacientes jóvenes con SMD, que presentan una médula ósea hipoplásica (<15% de celularidad), que suelen presentar cariotipo normal y número de blastos normal en médula. El tratamiento con Globulina Antitimocito (ATG) y Ciclosporina (Cy), ha demostrado una eficacia en estudios que el 34 y 47%, respectivamente, de los pacientes con SMD tratados, los cuales no requirieron más transfusiones, presentaron un decrecimiento de la progresión de la enfermedad y un aumento de la sobrevida.
Hoy en día, aunque se observan respuestas significativas, es importante tener presente los efectos secundarios que puede presentar el paciente, como fiebre, urticaria, anafilaxis que raramente se presenta pero es severa, en el caso de ATG y daños en el riñón, hipertensión arterial en el caso de la Cy. Por esta razón, en algunos pacientes se pone en duda su utilidad.
Inductores de diferenciación
En algunos casos, pueden inducir a la “stem cell” a un funcionamiento más eficiente, procediendo mayor número de células sanguíneas maduras. La Citarabina en bajas dosis, cuyos efectos hasta hoy en día no se sabe si están ligados a inducción de diferenciación o a la toxicidad, ha sido ampliamente estudiada, con tasas de respuestas completa menores al 20%, sin beneficio clínico significativo y con efectos secundarios importante en la mitad de los pacientes.
Los derivados de la vitamina D3, que in vitro tiene un claro efecto diferenciador, en la clínica no han proporcionado resultados significativos. El Ácido transretinoico (ATRA) ha sido en utilizado en forma aislado como agente diferenciador, obteniéndose respuestas solo en un 10% de los pacientes.
El uso de ATRA asociado con otros agentes inductores de diferenciación celular podría ser beneficioso, ya que su respuesta se ve aumentada en un 20%.
Agentes desmetilizantes
Azacitidina (AZA) es un análogo de la pirimidina, que inhibe a la DNA metiltransferasa, que es la enzima responsable de la metilación del DNA dando como resultado DNA hipometilado produciendo cambios en la expansión de transcripción. El uso de AZA reduce el riesgo de transformación a leucemia, mejora la calidad de vida, pero no altera de manera significativa la sobrevida global del paciente. La Decitabina es otro agente hipometilizante con el que se ha obtenido un 50% de respuesta hematológica global.
Futuras estrategias que aún están en estudio pueden optimizar los tratamiento con estos agentes, combinándolos con G-CSF y Fluradabina; estudios preliminares muestran una respuesta hematológica del 64% en pacientes con anormalidades citogenéticas de riesgo favorable o intermedio.
Inhibidores de apoptosis
En los pacientes con SMD se ha descrito un aumento de la apoptosis, lo que origina una hematopoyesis ineficaz y citopenias periféricas. El incremento del fenómeno de apoptosis se ha relacionado con la activación intrínseca de los mecanismos de muerte celular o preferentemente inducido por ciertas citoquinas (como el Factor de Necrosis Tumoral α (TNF- α)).
Estudios experimentales han demostrado que la Amifosfatina puede ser un inhibidor potencial de la actividad de las citoquinas. Además es un agente que tiene la capacidad de proteger tejidos finos normales, pero no protege a las células tumorales, por lo que podría utilizarse junto con quimioterapia, pero esto no se ha podido comprobar en un ciento por ciento.
Inhibidores de la angiogénesis
Recientemente se ha descrito un aumento en la angiogenésis en médula ósea como parte de los mecanismos que contribuyen a explicar la hematopoyesis ineficaz. Por este motivo se ha estudiado el uso de la Talidomida, dada su capacidad antiagiogénica in vitro. Los resultados del tratamiento con la Talidomida han sido, en general, muy pobres, menores al 30%, y presentan una alta toxicidad. La mayor tasa de respuesta se obtiene en los pacientes con SMD de bajo riesgo.
Fuente
- Iván Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B. Hematología Fisiopatología y Diagnóstico. Roca, . Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana.
- Diagnóstico y tratamiento de los smd y la lmmc - GESMD (Consultado 23/02/2017)
- Guías españolas de diagnóstico y tratamiento de los GESMD (Consultado 23/02/2017)
