Trauma de la columna cervical

Trauma de la columna cervical Es una lesión en la región de la columna cervical por una fuerte y repentina flexión y extensión de la cabeza.

Trauma de la columna cervical Es en general el traumatismo raquimedular, así como su tratamiento, son conocidos a lo largo del tiempo. Se señala ya en el papiro de Edwin Smith, en el que se describen seis casos con recomendaciones de tratamiento.

Epidemiología

De los traumas raquimedulares que ingresan a una unidad hospitalaria, es sin duda el segmento cervical el de mayor porcentaje; así, en un estudio de 90 casos de trauma raquimedular agudo ingresados entre 1983 a 1986 en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario San Vicente de Paúl en Medellín-Colombia, el 85% correspondía a trauma cervical, de acuerdo a la edad, el mayor porcentaje se observa entre los 11 y 30 años.

Los traumas de columna cervical son más frecuentes en las naciones industrialmente desarrolladas, como consecuencia del uso de mayor velocidad en los vehículos. El porcentaje de causas de trauma cervical está en relación directa al accidente automovilístico, generalmente acompañado de traumas encéfalo craneanos.

Anatomía Patológica

Trauma Medula

Las lesiones que se observan en la columna cervical son fracturas completas, incompletas, conminutas, luxaciones, fracturas luxaciones, con niveles que generalmente corresponden a C4 y C5. Miller et al10 encontraron a C2 y C6 vulnerables también a los traumas y señalaban como las fracturas más comunes las de la apófisis odontoides.

Las lesiones anatomopatológicas de la médula provocadas en el trauma raquimedular van desde la leve contusión hasta la sección medular completa, pudiendo encontrarse hemorragias petequiales, edemas y menos frecuentemente hematomelia. Posteriormente hay cavitación y degeneración de la sustancia blanca.

Fisiopatología

El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular.La microangiografía, los estudios de flujo de sangre utilizando Xenón y las autorradiografías tras aclaramiento del ión hidrógeno, han demostrado una disminución del flujo de sangre en la médula espinal después del trauma, tanto a nivel del lugar contundido como a distancia.

Otros estudios demuestran además la existencia de una alteración metabólica de la médula espinal en los traumatismos medulares graves. El trauma de la columna cervical tiene así un componente primario directo provocado por el traumatismo, y otro secundario provocado por la isquemia y la alteración metabólica de la médula como consecuencia, datos estos últimos en los que se basan el tratamiento directo de la lesión como la prevención del componente tardío isquémico metabólico

Choque Medular

La lesión cérvicomedular, cuando es intensa, interrumpe la conducción nerviosa, provocándose pérdida completa de las funciones motora, sensitiva, autonómica y esfinteriana por debajo de la lesión medular. Se presenta desde el inicio, cuando la pérdida de la función es completa, o se manifiesta a los pocos minutos ú horas cuando la lesión es incompleta y el edema secundario interrumpe completamente la actividad medular.

La sintomatología se divide en dos etapas: La del choque medular que dura de una a seis semanas, pudiendo agravarse por infecciones sobreañadidas ú otras complicaciones; y, la de aumento de la actividad refleja, que puede comenzar entre la segunda y tercera semana.

La primera etapa

• Como se interrumpe la conducción simpática, se produce bradicardia, hipotensión, con presión venosa central normal o muy ligeramente reducida, lo que obliga a poner al paciente en posición de Trendelenburg, con reposición de líquidos y administración de Atropina, o la implantación de marcapaso temporal. En estos casos, la aspiración nasotraqueal debe evitarse porque puede llevar a un paro cardíaco.
• Por la pérdida de la función de los músculos intercostales o del nervio frénico, se afecta la actividad pulmonar, necesitándose ventilación mecánica en los casos agudos.
• El sistema gastrointestinal está paralizado, "ilioparalítico", por lo que es necesario colocar una sonda nasogástrica que evite el vómito. La incidencia de hemorragia gastrointestinal debe ser prevista por el tratamiento con altas dosis de esteroides. La alimentación debe ser parenteral y la evacuación intestinal debe ser ayudada con un régimen apropiado.
• El sistema génitourinario también queda paralizado, "vejiga atónica", con incontinencia por rebosamiento, por lo que se debe colocar una sonda de foley a permanencia con reemplazos periódicos, controlando la diuresis y previniendo la retención urinaria; además, se realizan clampeos por horario en vías de rehabilitar la función de la vejiga. El tratamiento de las infecciones urinarias debe ser inmediato.
• Por último, las lesiones cutáneas por decúbito son complicaciones muy frecuentes, generalmente localizadas en el sacro, crestas ilíacas, trocánteres, maleolo externo, talón, etc., por lo que es necesario mantener estos lugares sobre superficie blanda depresible, rotando al paciente cada dos horas, usando colchones antiescaras o camas móviles de rotación; sin embargo, el cuidado de enfermería es primordial para prevenir estas manifestaciones cutáneas.

La segunda etapa

Comienza después de un tiempo de iniciado el choque medular, retorna la actividad refleja con aumento del tono muscular, por lo que los reflejos tendinosos se tornan hipertónicos, se presentan espasmos de los flexores y Babinsky, pudiendo tener también espasmos de los extensores . Se comienza a recuperar el tono vesical y las funciones gástrica e intestinal, la vejiga espástica con capacidad pequeña y vaciamiento automático. Las funciones autonómicas vasomotoras y de sudoración se hacen hiperactivas.

Las extremidades inferiores están paralizadas, lo mismo que las superiores y si la lesión está por arriba del nivel de C4 también hay parálisis de la respiración. Cuando la lesión no es completa, las parálisis son en extensión; en este caso puede haber algo de recuperación de la función motora y sensitiva por debajo de la lesión, siendo éstos los casos que tienen mejor pronóstico.

Como se destruye la sustancia gris central en dos o tres segmentos cervicales, se produce atrofia y arreflexia en las extremidades superiores correspondiendo al denominado sindrome medular central

Fuentes

• Dr. Tomás A. Mosquera Soto. Cirugía Ecuatoriana. Colaboración del Dr:José Rolando Rodríguez
• Eeeme.arizona.edu