Traumatismos de los miembros

Traumatismos de los miembros Concepto: El traumatismo de los miembros, ya sea de manera aislada o bien asociado a otras lesiones, constituye un problema de salud, ellos son la causa principal de muerte en las primeras 4 ó 5 décadas de la vida y en Cuba figura en el 4to. lugar entre las causas de muertes globales y entre 1980 y 1990 se produjeron por trauma 26 362 muertes en accidentes del tránsito.

Traumatismos de los miembros. Rara vez ponen en peligro la vida del paciente, pero las lesiones asociadas sí, a su vez, producen invalidez permanente. Los traumas que mayores daños provocan, son aquellos en que hay hemorragia no controlada, que puede ser evidente por una herida sangrante pero también puede ser oculta, como en las fracturas de la pelvis (hasta 5 L de sangre en cavidad) o de los fémures con una pérdida aproximadamente de 2 L en el hematoma fracturario.

Las lesiones por aplastamiento o compresión, con abundante tejido necrosado e infectado, la isquemia o el síndrome compartimental, son ejemplos de como puede llevarse a la alteración de distintos órganos (riñón y pulmones) y tejidos, que incrementan el fallo multiorgánico y conduce a la muerte.

Historia clínica

En la urgencia se debe obtener la siguiente información:

1. Mecanismo de la lesión:

• Accidente de tránsito, si permaneció dentro del vehículo o fue arrojado hacia el exterior, fue sobre un peatón, hubo colisión con otro vehículo e iba en moto.
• Si hubo caída de alturas o fue de sus propios pies.
• Compresión: tipo de objeto contundente, tiempo que estuvo comprimido.
• Heridas por proyectiles de alta; baja velocidad, tamaño del proyectil, distancia a la que se produjo.
• Lesiones por explosión de onda expansiva.

2. Todos estos mecanismos productores de lesiones caracterizarán las mismas de acuerdo con la energía absorbida por el cuerpo que sufre el trauma. Esta energía al ser absorbida produce un fenómeno de cavitación por sufrir las células el impacto energético. Si la piel no es penetrada es difícil precisar la cavitación, como por ejemplo, un puño al golpear la cavidad abdominal no deja depresión visible pero si provoca daño; la cavitación se hace visible al romperse la piel, estando determinada por la densidad del tejido, es por lo que el hueso al recibir el impacto energético por su densidad no puede absorberlo como hace un tejido blando y por esto se fractura o estalla.

Examen físico

Inspección

El médico general puede por simple inspección precisar todo una serie de síntomas y signos que lo orientan en la conducta a seguir.

1. Identificar la lesión que puede poner en peligro la vida del paciente.
2. Identificar la lesión que pone en peligro la extremidad.
3. Precisar la lesión y se compara el miembro lesionado con su contralateral sano: coloración, perfusión, heridas, deformidades, aumento del volumen, palidez y contusiones.

Palpación

Permitirá conocer el estado de los pulsos distales, presencia de puntos exquisitos de disparo del dolor, temperatura, llenado capilar y cuando haya fractura la presencia de crepitación exquisitamente dolorosa.

Movilidad

La posibilidad de realizar movilidad por el propio paciente (actividad voluntaria) señala integridad músculoesquelética, aunque pueden producirse algunos movimientos que confundan al médico; por esto es que debe realizar los movimientos (pasiva) para en especial encontrar movilidad donde no debe existir (por ejemplo en una diáfisis), inestabilidad en lesiones ligamentarias articulares, esto es importante sobre todo en lesiones pélvicas que puede pasar inadvertidas. Se debe tener como principio que ante una lesión obvia las maniobras pasivas serán innecesarias y pueden provocarle daño a los pacientes por lo que deben restringirse.

Examen del estado circulatorio

Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia, la primera pone en peligro la vida, la segunda compromete al miembro y su función. Las hemorragias externas son visibles, pero las internas que acompañan a la fracturas cerradas son a veces difícil de precisar, por ello es superimportante el examen de los pulsos distales y su discrepancia, la palidez del miembro, la presencia de parestesia o hipoestesia, o cualquier alteración motora que indique; o una lesión arterial o una presión aumentada intracompartimental, nunca debe contentarse con atribuir esto a vasoespasmo, siempre será necesario actuar pensando en una lesión vascular hasta que se muestre lo contrario. Pruebas como Doppler o la imagenología vascular completan el diagnóstico y marcan el tiempo de tratamiento.

Examen del status neurológico periférico

Para hacerlo se requiere de cooperación por parte del paciente. Cada nervio periférico se corresponde con una función motora específica; debe pedírsele al paciente realizarla, donde es necesario que el médico general aporte este importante dato inicial que permitirá evaluaciones futuras para precisar el diagnóstico y la evolución.

Presencia de heridas

La presencia de heridas en una extremidad es siempre una amenaza al paciente, cuando se encuentran cerca de una articulación o de una fractura debe pensarse que están comunicadas hasta que no se demuestre lo contrario, lo que será sinónimo de gravedad de la lesión:

• Heridas pequeñas punzantes provocadas por cuchillos, o las producidas por la compresión sobre el miembro, pueden ser muy peligrosas por daños en la profundidad que no sean bien evaluados, por lo que la identificación temprana y el manejo quirúrgico adecuado mejoran su pronóstico.

Frente a cualquier herida el médico general se planteará el riesgo de tétanos y cumplirá lo indicado para su prevención.

• Heridas grandes con lesiones mutilantes se presentan en amputaciones y desarticulaciones traumáticas; el médico general debe estar al tanto de todo relativo a esta lesión, el mecanismo, el tiempo de producida la lesión, el estado del miembro, la posibilidad de conservación y evaluación para plantearse el reimplante o la revascularización del segmento de miembro amputado.

Fuentes

• [1] Cirujía. Tomo II Capítulo IV Traumatismo: Traumatismo de los miembros