Traumatismos de los tejidos blandos superficiales

Traumatismos de los tejidos blandos superficiales Concepto: Son aquellos caracterizados por alteración de los tejidos cutáneos, subcutáneos, fasciales, musculares, vasculares, linfáticos y nervios periféricos en su totalidad o parte de ellos, de una o varias regiones del cuerpo por la acción de algún agente vulnerante, que puede ser de tipo físico, químico, mecánico, térmico, radiante o eléctrico, sin que afecte órganos intracavitarios ni estructuras óseas.

Traumatismos de los tejidos blandos superficiales. Son los problemas más comunes en la atención de primeros auxilios, éstas lesiones pueden causar un grave daño, incapacidad o muerte. Además de los huesos y cartílagos el organismo está recubierto por tejidos blandos; músculos, grasas, tendones, ligamentos, membranas, mucosas, vasos sanguíneos y piel. Siempre que éstos téjidos sean lesionados o desgarrados, hay peligro de infección; los microorganismos pueden entrar al cuerpo a través de una escoriación, una cortada, una quemadura o una punción.

Clasificación

• Contusiones o lesiones cerradas.
• Heridas o lesiones abiertas. En este grupo se encuentran las heridas contusas, incisas y punzantes.

Pueden clasificarse además, desde leves hasta críticas, capaces de producir la muerte o dejar secuelas invalidantes o deformaciones al paciente, ejemplo de ello: las quemaduras provocadas por agentes especiales como el napalm y el fósforo blanco, entre otros.

Anatomía

Las partes blandas incluyen:

1. La piel, tejido que manifiesta una resistencia grande a la presión y tracción a causa de su contenido en fibras elásticas y su movilidad, permitiendo deslizarse sobre el tejido celular subcutáneo.
2. El tejido adiposo que provoca acolchamientos en los puntos de presión.
3. El tejido conjuntivo que forma las fascias sobre los músculos y se resiste a la presión y a la tracción.
4. Los músculos que tienen la propiedad de ser muy elásticos cuando se encuentran relajados y todo lo contrario cuando se contraen.
5. Estructuras vasculares, linfáticas y nerviosas distribuidas en las diferentes capas de estos tegumentos.

Desde el punto de vista anatomopatológico se presentan lesiones celulares que pueden ir desde la degeneración o infiltración celular hasta la muerte celular. En la primera, las alteraciones son más notables en el citoplasma, mientras que en la segunda lo son en el núcleo.

Fisiopatología

En el análisis de la cinemática del trauma es importante considerar las leyes de la energía, ya que las causas de la lesión pueden ser divididas en cerradas, donde puede aparecer escoriación o hematomas, y penetrantes, que incluyen las heridas superficiales como desgarros, avulsiones, lesiones tangenciales y a sedal, y las provocadas por la onda expansiva. Las quemaduras serán objeto de estudio en otro capítulo. Estas leyes son:

1. La energía no es creada ni destruida, esta solo se transforma.
2. Un cuerpo en movimiento o en reposo tiende a permanecer en ese estado hasta que una fuerza actúe sobre él.
3. La energía cinética (Ec) es proporcional a la masa del cuerpo (m) por la velocidad (V) al cuadrado:
4. La fuerza es igual a la masa del cuerpo por la aceleración del cuerpo.

Lesiones cerradas

1. Impacto vehicular: El paciente está dentro del vehículo, aquí se subdivide en:

• Colisión entre el paciente y un vehículo.
• Colisión entre los órganos del paciente y un marco externo del órgano, por ejemplo, en lesiones por compresión y lesiones por desaceleración.

2. Impacto sobre un peatón.

3. Colisiones en motocicletas.

4. Asaltos.

5. Caídas.

6. Explosiones.

Las heridas ocurren por la acción de un agente externo vulnerante. En el caso de heridas contusas hay una sección irregular de la piel y tejidos subyacentes, donde puede aparecer desde una leve escoriación o abrasión hasta un magullamiento y atrición de los músculos con laceración de los vasos, nervios y aponeurosis. Ejemplos de ellas, las provocadas por los accidentes del tránsito, las producidas por armas de fuego de grueso calibre, las lesiones por fragmentos de granadas y por la acción de aplastamiento.

Las heridas incisas se deben a la sección regular de los tejidos blandos. Ejemplo, heridas provocadas por armas blancas: cuchillos, machetes y navajas. En las heridas punzantes hay penetración de los tegumentos sin que exista una gran abertura en la piel. Suelen ser penetrantes y la implicación en la afectación de las diferentes capas de los tejidos superficiales depende de la fuerza de penetración del objeto vulnerante. Ejemplo, lesiones puntiformes ocasionadas por punzones, alfileres, alambres, entre otros.

Lesiones por onda

Clasificación

1. Primarias, son el resultado de efectos directos de la onda de presión mayormente dañinas a los órganos que contienen gas.
2. Secundarias, son el resultado de objetos que vuelan y golpean al individuo.
3. Terciarias, ocurren cuando el individuo es arrojado contra un objeto sólido o al suelo.

Cuadro clínico

1. La contusión tiene como síntomas más frecuentes:

• El dolor, que depende de la región que sufrió el trauma y de la envergadura de la lesión.
• Hemorragia subcutánea, que es la lesión de vasos capilares que producen una infiltración de sangre en los tejidos y da lugar a un cambio de coloración de la piel o equimosis, que puede variar de color acorde con la transformación de la hemoglobina in situ y a las horas o días de evolución, desde el negro pasando por el azul violáceo hasta el amarillo, o hematoma que ocurre si hubo lesión de gruesos vasos sanguíneos, donde provocan un aumento de volumen en la zona afectada que puede, días después, aparecer como manchas extensas de color azul violáceo en las partes declives nombrada equimosis tardía.
• Impotencia funcional que se debe a la lesión nerviosa, del aparato locomotor o a la provocada por el dolor que ocurre al realizar un movimiento.
• Derrame linfático de Morell-Lavallée. Ocurre cuando el trauma se ejerce tangencialmente sobre un amplio plano aponeurótico resistente, que da lugar a la rotura de vasos linfáticos con la extravasación de linfa al deslizarse los tejidos superficiales sobre la aponeurosis subyacente principalmente en la región dorsolumbar y cara externa de los muslos.

2. En las heridas:

• Contusas: la formación de una costra aparece al romperse la capa de piel y dejar expuesta la dermis con gran sensibilidad y tendencia a la infección, por la presencia de cuerpos extraños en su interior como tierra, partículas de ropa, vidrios u otros.
• Incisas: se caracterizan por presentar hemorragia que puede ser profusa, dependiendo de la sección de vasos de mayor calibre y que además interesan tejidos nervioso y tendinoso. Son poco dolorosas.
• Punzantes: provocan poca lesión externa, no así internas, por lo que su sintomatología depende de los tejidos dañados.

Síntomas

1. Malestar general.
2. Fiebre que puede ser el resultado de la reabsorción de un hematoma y de productos tóxicos elaborados en la destrucción de tejidos ocasionados por el trauma o de causa séptica, dependiente de la virulencia de los gérmenes.
3. Cefalea.
4. Otros trastornos de menor cuantía o de alta gravedad como el shock.

Tratamiento

Un aspecto importante a tener en cuenta para la aplicación de la terapéutica es conocer la causa de la lesión. De hecho, desde el conocimiento de la etiología del trauma puede sospecharse el tipo de lesión que presenta el paciente y cómo se comportó el deterioro celular, si la causa fuera un objeto punzocortante o un arma de fuego. Aunque en este último caso en particular el recorrido del proyectil es muchas veces caprichosas y con frecuencia provoca serios estragos en su trayectoria por el surco que ocasiona y por la acción de la onda expansiva.

Todas las lesiones de partes blandas están bajo la agravante de la contaminación bacteriana tan temida que la transporta el arma u objeto vulnerante. Es importante la remoción de partículas de vidrio, tierra, tela u otras para evitar una infección local piógena. En el caso de las heridas por proyectiles, estos no deben ser extraidos mientras no comprometan por su desplazamiento la integridad de vasos sanguíneos, órganos o nervios. Las necrosis hísticas provocadas por la atrición de estructuras o avulsiones y las rupturas totales o parciales de los tejidos o tegumentos ricos en linfa y vasos sanguíneos, producen seromas o hematomas que constituyen un caldo de cultivo para gérmenes oportunistas, por ejemplo en el derrame de Morell-Lavallée.

En el caso de las lesiones de nervios periféricos, se debe actuar con precisión y rapidez realizando una reparación quirúrgica oportuna con el propósito de reducir la necesidad de injerto de nervios y permitir que el nervio tenga tiempo máximo para la regeneración de axones motores. La inmensa masa corporal que constituyen todos los tejidos superficiales en la totalidad de la economía, posibilita la exposición a lesiones que pueden comportarse dentro de una gama de estados de enfermedad, desde alteraciones muy leves hasta la gravedad, teniendo en cuenta que la evolución tórpida de un trauma que pudiera catalogarse de mínima cuantía, puede terminar en la pérdida de una extremidad o en un estado de shock séptico que es capaz de llevar hasta la muerte.

Es necesario mantener una adecuada oxigenación hística, una estabilidad del volumen sanguíneo y en los casos infectados o potencialmente infectados debe utilizarse la terapéutica antibiótica de amplio espectro para gérmenes aerobios y anaerobios. Administrar analgesia y medicamentos antiinflamatorios, para aliviar el dolor. La utilización de sedantes es importante para lograr un reposo adecuado del paciente. La dieta puede variar según las características de las lesiones y la gravedad de cada lesionado en particular, desde tratar al paciente con administración de líquidos intravenosos, manteniendo la v.o. suspendida, hasta permitir la ingestión de líquidos, alimentos blandos o dieta libre. Debe aplicarse siempre la prevención del tétanos.

Es importante destacar las posibles complicaciones locales o generales. Aplicar las medidas de saneamiento focal para desbridar todos los tejidos necróticos y efectuarlo periódicamente cada 24 ó 48 h, de acuerdo con la evolución clínica; además, realizar cultivo del material necrótico. Se aconseja la irrigación de los tejidos afectos con solución salina normal. Puede usarse la solución betadine o el peróxido de hidrógeno (cuando se comprueba o se sospecha que existan gérmenes anaerobios), en las primeras 48 h y recordar que estas soluciones son citotóxicas. El uso o no, para los procederes quirúrgicos, de anestésico local, regional, general o acupuntural, está supeditado a la extensión y profundidad de la lesión. Colocar en reposo las extremidades afectas y realizar suturas en las heridas cuyos bordes estén limpios y precisos como se ve en las heridas incisas.

Cuando se concluye con la fase aguda, en el período de restauración hística es importante continuar con las medidas de sostén, el apoyo vitamínico y los inmunomoduladores como el intacglobin, el levamisol u otros, para un mejor restablecimiento y cicatrización. En la fase de rehabilitación, el apoyo psicológico debe continuarse para la reincorporación a la vida social y laboral, por lo que forma parte del arsenal terapéutico en igual medida que la fisioterapia antiinflamatoria, estimuladora y constructiva que cada paciente requerirá.

Fuentes

• Traumatismos
• Traumatismos de los tejidos blandos superficiales