Traumatismos del abdomen
| ||||||
Traumatismos del abdomen. Las lesiones traumáticas del abdomen han afectado al hombre desde los tiempos primitivos. Si bien en el origen de la humanidad los traumatismos eran ocasionados accidentalmente, en los desplazamientos del hombre o a consecuencia de su lucha con la naturaleza y con los animales para procurarse los medios de subsistencia, también ocurrían intencionalmente, provocadas por otros hombres, con las armas de que disponían en aquéllas épocas remotas.
Desde entonces los traumatismos del abdomen han aumentado continuamente en frecuencia y gravedad, tanto en tiempos de paz como en la guerra. En la paz, debido al constante aumento de la cantidad, la velocidad y la potencia de los medios de transporte y también por la creciente complejidad y mecanización de los procesos industriales, agrícolas y de la construcción. En la guerra, a causa de la ininterrumpida aparición de nuevas armas con un creciente poder destructivo. La primera referencia a un trauma abdominal en la literatura aparece en La Ilíada de Homero, cuando se refiere a la herida producida por una flecha en el abdomen del Rey Menelao.
Sumario
Clasificación
Los traumatismos del abdomen se clasifican en abiertos o heridas y cerrados o contusiones, según tengan o no solución de continuidad de la piel. Las heridas se denominan no penetrantes cuando comprenden solamente las estructuras de la pared sin llegar a la cavidad peritoneal o sin lesionar alguna de las vísceras que están situadas, parcial, total o extraperitonealmente. Se denominan penetrantes aquellas que alcanzan la cavidad peritoneal, en cuyo caso generalmente producen lesiones de las vísceras contenidas en ella, o las que lesionan la porción extraperitoneal de alguna de las vísceras contenidas en esta cavidad.
Las contusiones pueden comprender solamente las estructuras de la pared o las vísceras intraabdominales. En este último caso, puede haber o no lesiones asociadas de la pared abdominal. Las lesiones viscerales pueden ser de las vísceras sólidas (hígado, bazo, páncreas y riñón), de las vísceras huecas (estómago, intestino delgado, colon y recto, vías biliares y vejiga), de otras estructuras (epiplón, mesos y vasos sanguíneos), o combinadas de los distintos grupos anteriores.
Abiertos (heridas):
- No penetrantes.
- Penetrantes:
- Con lesión visceral.
- Sin lesión vesical.
Cerrados (contusiones):
- De la pared.
- De las vísceras abdominales:
- Con lesión de la pared.
- Sin lesión de la pared.
Patogenia
Los agentes vulnerantes capaces de dar lugar a lesiones abdominales son muy variados y son distintos los que producen los traumatismos abiertos o heridas de los que pueden ocasionar los traumatismos cerrados o contusiones. Los agentes más importantes productores de heridas son los proyectiles de armas de fuego, los fragmentos de metralla, los proyectiles secundarios provocados por las explosiones, tales como fragmentos de piedras, madera, cristal u otros materiales y las armas punzantes y cortantes, como los estiletes, las cuchillas, los cuchillos, navajas y otros, conocidas genéricamente como armas blancas, las cuales constituyen la causa más frecuente de las heridas en la vida civil.
Los agentes capaces de producir lesiones contusas son los más variados objetos romos, en su acción de golpear directamente el abdomen, como ocurre con un garrote, la coz de un animal, el lanzamiento de una piedra u otro agente similar, o aquellos sobre los cuales es proyectada esta región del cuerpo, como sería la caída sobre un muro o el golpe contra el timón de un automóvil. Estas lesiones se producen generalmente en las caídas de grandes alturas y en los choques de vehículos a gran velocidad, así como por explosiones en el aire o en el agua (onda expansiva). En Cuba, las causas más frecuentes de contusiones del abdomen son los accidentes del transporte, seguidas de las caídas de altura.
Circunstancia que favorecen su ocurrencia
- Anatómicas: se producen con más facilidad las lesiones de las vísceras más expuestas, como el intestino delgado, que las de las más protegidas por estructuras óseas, como sucede con los ángulos del colon y el recto.
- Fisiológicas: la relajación de la musculatura de la pared abdominal, la actitud del sujeto apoyado sobre un plano resistente, la plenitud de las vísceras huecas (estómago, vejiga y otras), el aumento de volumen de una víscera (útero en el embarazo) y la proyección de los órganos fijados por los mesos a la pared posterior del abdomen, favorecen su lesión cuando ocurre un traumatismo.
- Patológicas: el aumento de volumen patológico de un órgano (hígado, bazo y riñón) y las adherencias de las asas intestinales, que disminuyen su movilidad, favorecen la ruptura de estos órganos.
- Otras causas: la posición del paciente, la dirección en que actúa el agente vulnerante y la región traumatizada del abdomen, influyen en el tipo de vísceras lesionadas y en su gravedad. Los traumatismos perpendiculares a la pared abdominal son más graves que los tangenciales porque comprimen los órganos abdominales entre el agente vulnerante y la columna vertebral.
Fisiopatología
Los variados agentes vulnerantes descritos producen lesiones traumáticas del abdomen por los mecanismos siguientes:
- Acción directa: los traumatismos abiertos ocasionados por armas blancas y de fuego y las contusiones provocadas por choques directos, producen herida, desgarro, ruptura o estallamiento de las vísceras directamente afectadas por el agente vulnerante.
- Compresión o aplastamiento: en los sepultamientos por derrumbes, el aplastamiento por la rueda de un vehículo y la compresión contra una pared, las vísceras se lesionan por la presión a que son sometidas entre el agente vulnerante y una superficie sólida, como puede ser la propia columna vertebral del sujeto o el plano de apoyo. Igual mecanismo explica las lesiones que ocurren en los traumatismos automovilísticos, por compresión de una víscera contra el cinturón de seguridad, que actúa en este caso como un objeto fijo.
- Latigazo: estas lesiones se producen por la acción de una fuerza violenta aplicada durante un corto período de tiempo, como ocurre por un varillazo o un chorro de agua a gran presión.
- Desaceleración: la inercia que se produce por la parada brusca del lesionado contra el suelo en las caídas de altura, o en el choque de un vehículo a gran velocidad, hace que las vísceras sean proyectadas contra una superficie ósea y se lesione por contragolpe, o bien que tiren de sus pedículos, con lo cual se producen arrancamientos o desgarros. Este mecanismo explica los desgarros hepáticos por el ligamento redondo, los desgarros de los mesos y las lesiones de la íntima de algunas arterias, como las renales.
- Onda expansiva: es provocada por una explosión y se transmite por el aire, el agua o una superficie sólida, siendo capaz de provocar graves lesiones viscerales en los sujetos que se encuentran en su radio de acción, en contacto con estos medios de transmisión de la onda de choque.
- Aumento brusco de la presión abdominal: producido por cualquiera de las causas ya mencionadas (compresión, latigazo u onda expansiva) puede dar lugar a la ruptura del diafragma con producción de una hernia diafragmática traumática.
Tipos
Las lesiones producidas en el abdomen pueden clasificarse en: lesiones de la pared, lesiones de las vísceras abdominopelvianas y lesiones asociadas.
- Lesiones de la pared: pueden ser heridas, escoriaciones, equimosis, hematomas, derrame seroso de Morell-Lavallée (provocado por una contusión tangencial), ruptura muscular y ruptura subcutánea de la pared abdominal sin lesión de la piel.
- Lesiones de las vísceras abdominopelvianas: pueden ser de las vísceras huecas, de las vísceras sólidas, de los vasos y mesos y de combinaciones de todas ellas:
- Lesiones de las vísceras huecas: equimosis y hematoma subseroso, lesión de los vasos terminales con trombosis y formación de una escara, herida, desgarro, ruptura o estallamiento de sus paredes. La solución de continuidad de la pared de una víscera hueca generalmente es intraperitoneal, por lo que el contenido del órgano afectado se vierte en la cavidad peritoneal, dando inicio a una peritonitis; no obstante, puede producirse también en el espacio retroperitoneal en aquellas vísceras no totalmente cubiertas por el peritoneo visceral, como ocurre con la segunda porción del duodeno y algunas porciones del colon ascendente y descendente, lo cual dificulta el diagnóstico.
- Lesiones de las vísceras sólidas: hematoma subcapsular, fisura, desgarro, herida de bordes lisos o anfractuosos y estallamiento. Las fisuras y los desgarros del parénquima pueden no afectar la cápsula del órgano. En el riñón las lesiones del parénquima pueden incluir la cápsula, los cálices o ambos.
- Lesiones de los vasos y mesos: herida, desgarro o ruptura de cualquier vaso, que dan lugar a hemorragia intra o extraperitoneal. Desgarro o desinserción del mesenterio, con hemorragia intraperitoneal y necrosis del asa que queda sin vascularización.
3.Lesiones asociadas: pueden ocurrir en cualquier otra región u órgano, tales como en el diafragma, el tórax, craneoencefálicas, raquimedulares y en las extremidades.
Manifestaciones clínicas
La evaluación clínica de los traumatizados debe hacerse generalmente de forma simultánea con la realización de las medidas necesarias para conservar la vida del lesionado y proceder a su resucitación de inmediato. Muy importante es obtener una historia detallada, pero esto no debe hacerse hasta que no se hayan identificado las lesiones que pongan en riesgo su vida y se haya comenzado su tratamiento. La historia debe obtenerse con el auxilio de los testigos oculares, el personal sanitario y la policía, para determinar el mecanismo de producción del accidente (el tipo de agente vulnerante, la región del lesionado donde actuó y la posición que este tenía en el momento de recibir el impacto, número de detonaciones escuchadas, distancia a que se disparó el arma de fuego) y con el propio paciente o su familia, para conocer los antecedentes patológicos personales y familiares (enfermedades alérgicas, intolerancia a medicamentos y tratamientos que está recibiendo), momento de su última comida y estado de evacuación o de repleción de los emuntorios, todo lo cual será de gran ayuda para hacer el diagnóstico, conducir el tratamiento y establecer un pronóstico. Especialmente importante es conocer si tuvo pérdida de la conciencia o hipotensión arterial inmediatamente después del traumatismo, lo cual permite predecir lesiones asociadas del SNC o lesiones importantes de las vísceras intraabdominales, respectivamente, las cuales aumentan su riesgo.
El examen del abdomen debe realizarse en forma repetida. Sin embargo, en los traumatizados que tienen lesiones amenazantes para la vida y que necesitan un tratamiento quirúrgico urgente, no se hará un examen exhaustivo hasta que estén estabilizados respiratoria y hemodinámicamente. Por otra parte, en cualquier paciente que haya sufrido un traumatismo abdominal importante, aunque el abdomen sea negativo en el primer examen, deben hacerse exploraciones físicas seriadas, acompañadas de los exámenes complementarios apropiados, porque muchas lesiones están ocultas al inicio y sus manifestaciones aparecen posteriormente.
