Fractura del extremo distal del fémur
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Fracturas del Extremo Distal del Fémur . Esta fractura (hasta se hace poco rara), se ha convertido en una lesión frecuente debido al incremento de los accidentes del tránsito. Se presenta en cualquier edad de la vida; no obstante, el envejecimiento y el desuso hacen más debil la zona condilometafisaria distal del fémur en esta región también la hace más vulnerable.
Sumario
Definición
Es la solución de continuidad del tejido óseo a nivel de la zona condilometafisaria del fémur, asociada a lesiones extensas de músculos, vasos, nervios, periostio, cápsula y en ocasiones de la piel, y provocada por un traumatismo violento.
Se le conoce tambien como fracturas supracondíleas del fémur.
Clasificación
Deslizamiento epifisario. (Clasificación de Salter y Harris).
- Fracturas supracondíleas sin lesión articular.
- Sin desplazamiento.
- Con desplazamiento.
- Fracturas de un cóndilo con lesión articular.
- Fracturas supracondíleas e intercondíleas con lesión articular. (Clasificación de Neer citada por Sisk)
Etipatogenia
El mecanismo de producción de esta lesión puede ser directo e indirecto. El directo no es tan frecuente, y es producido por la acción de una gran violencia, como el choque de un automóvil. El mecanismo indirecto es el más frecuente y puede ser por una caída desde altura o las producidas por torsión.
Descripción de la lesión
En las fracturas con desplazamiento el fragmento distal está desplazado en flexión por la acción de los gemelos, hay desviación en valgus o varus, además de estar rotado y ascendido o impactado.
En las fracturas unicondíleas se observan lesiones de los ligamentos laterales contrarios al lado de la lesión ósea. La atrición de las partes blandas es extensa y está acompañada de una gran hemartrosis.
Manifestaciones clínicas
Se investigará la historia del trauma. El dolor referido a nivel del extremo distal del fémur, acompañado de impotencia funcional absoluta, serán los síntomas dominantes.
Examen físico
La actitud del miembro inferior en una posición anormal de rotación externa o interna, la angulación del extremo distal del fémur, el acortamiento, la gran tumefacción, la hemartrosis, la equimosis y el aspecto característico de la piel, son elementos importantes que deben considerarse durante la observación. Debe evitarse al paciente cualquier movimiento que le provoque dolor.
Palpación
Será metódica y permitirá precisar el punto selectivo de mayor dolor, el cual se corresponde con el sitio de la fractura. Por maniobras gentiles se investigarán los elementos o aspectos de la deformidad que se observaron durante la inspección. Se establecerá la posición de los fragmentos desplazados en el caso de que exista, y la movilidad anormal y crepitación.
Movilidad articular
Cuando existe fractura del extremo distal del fémur, el movimiento articular está limitado completamente debido al dolor y a la lesión osteoarticular y de las partes blandas.
Mensuraciones
Existe un acortamiento de varios centímetros en las fracturas desplazada.
Examen vascular y nervioso
Debe realizarse el examen del pulso pedio, de la temperatura, comprobar si hay edema, explorar la coloración, la sensibilidad; también debe examinarse la movilidad del pie y de los dedos.
Examen general
Este examen no debe ser olvidado, sobre todo en estas lesiones que son ocasionadas por traumatismos múltiples con lesiones sistémicas graves.
Investigaciones complementarias
Mediante radiografías en vistas anteroposterior y lateral se corroborará el diagnóstico y se precisará la localización exacta y la variedad de la fractura.
Debe determinarse el tipo de fractura, si hay desplazamiento o no, la dirección del trazo, si es una fractura conminutiva o simple, si interesa o no la línea articular, la posición de los fragmentos. Todos estos son elementos de valor con vistas al tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia del trauma, los síntomas, el examen físico y la radiología.
Las fracturas sin desplazamiento deben diferenciarse con respecto a la contusión y las lesiones capsuloligamentosas.
- Contusión. El dolor es más difuso, la impotencia funcional es relativa y el resto de los signos son menos intensos.
- Lesiones capsuloligamentosas. Estas lesiones son frecuentes a nivel de la rodilla, pero es fácil descartarlas por el examen y las radiografías.
Las fracturas con desplazamiento deben diferenciarse respecto a la luxación femorotibial, en las que el dolor es muy intenso y no se alivia con la inmovilización; además, mediante la palpación se precisan los puntos de referencia anatómicos.
Tratamiento
La inmovilización de urgencia en el sitio del accidente utilizado los elementos disponibles, alivia el dolor y ayuda a prevenir algunas complicaciones neurovasculares y cutáneas.
Son lesiones difíciles de tratar tanto por método quirúrgico como conservador. Es imprescindible la recuperación completa del cuádriceps. Se requiere una evaluación cuidadosa del paciente teniendo en cuenta la edad, el estado general, y el estado local de la piel y las partes blandas.
Debe determinarse la variedad de la fractura: sin lesión articular o con estas; si hay desplazamiento o no; si es simple o conminutiva, transversal, oblicua o espiroidea; si resulta estable o inestable; si es reductible o irreductible, abierta o cerrada, reciente o no reciente, y si existe osteoporosis.
Deben tomarse en consideración los recursos técnicos y humanos disponibles, al hacer la evaluación. Se dispone de las alternativas de tratamiento siguientes:
- Inmovilización con un aparato de yeso, y ejercicios.
- Tracción esquelética seguida de la aplicación de un aparato de yeso y ejercicios.
- Tracción esquelética y ejercicios.
- Fijadores externos y ejercicios.
- Reducción manual seguida de un aparato de yeso y ejercicios.
- Reducción manual y fijación percutánea con alambre de Rush.
- Reducción abierta y osteosíntisis, o preferiblemente mediante el sistema de compresión AO o con el alambre de Rush.
Se violarán cuidadosamente las ventajas y complicaciones de estas alternativas de tratamiento, en relación con cada caso en particular. Mediante el tratamiento quirúrgico se han obtenido muy buenos resultados en la última década al aplicar la técnica de las placas de compresión y los tornillos AO. Un método semiinvasivo, como el de los fijadores externos, han proporcionado éxitos también. El tratamiento conservador, según algunos autores, aún se indica en lesiones no tributarias del tratamiento quirúrgico. Si se sigue el tratamiento conservador es necesario drenar la hemartrosis, que siempre es intensa en estos casos.
Fuente
Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985.
