Lupus eritematoso diseminado
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Concepto. El ‘’lupus eritematoso diseminado’’ es una enfermedad que produce manifestaciones clínicas variadas, con extensas alteraciones cutáneas y viscerales producidas por lesiones del tejido conectivo en el sistema vascular, la dermis y las membranas serosas. Su curso clínico se caracteriza por exacerbaciones agudas y remisiones a veces prolongadas. El pronóstico es fatal, a pesar de los adelantos en el conocimiento de su patogénesis y en su tratamiento con corticosteroides.
Sumario
Etiopatogenia
Es más frecuente en la mujer que en el hombre (6 : 1) y se presenta entre los 18 y 50 años en casi el 90 % de los casos. En estadísticas recientes se observa una mayor incidencia en pacientes mayores de 50 años.
Se cree existe un factor hereditario en esta afección, aunque más bien se heredaría una predisposición a padecerla que la propia enfermedad. Se basa este aserto en la observación de casos de lupus eritematoso (u otras enfermedades del colágeno) en varios miembros de una misma familia.
Con frecuencia en familiares de enfermos de lúpicos se detectan reacciones serológicas positivas para la sífilis, al igual que la presencia de célula LE, anticuerpos antinucleares, hipergammaglobulinemia, etc.
Recientemente se ha observado con el microscopio electrónico, en estudios de riñón, sinovia articular, pleura, endotelio vascular y otras estructuras, la presencia de formaciones microtubulares irregulares, semejantes a la morfología de los polimixovirus; asimismo, se comprueba con frecuencia creciente la existencia de anticuerpos contra el virus EB en enfermos de lupus eritematoso. Aunque estos hallazgos apuntan hacia la posibilidad etiológica viral del lupus, aún no puede descartarse que sean fenómenos de superinfección.
Se acepta actualmente, que la patogenia del lupus eritematoso diseminado está presidida por fenómenos inmunológicos autoagresivos. Los anticuerpos demostrados, los niveles séricos bajos del complemento, la demostración de complejos de inmunoglobulinas, complemento depositado en los tejidos, etc., son pruebas convincentes.
La célula LE de Hargraves no es más que un leucocito polimorfonuclear con la inclusión en su protoplasma de una masa homogénea y esférica, que en la tinción por hematoxilina-eosina toma un color rojo púrpura, y que rechaza al núcleo del leucocito, el cual aparece adosado a la membrana celular.
Este material homogéneo es un resto nuclear, producto de la acción de un factor plasmático (factor LE), que es una gammaglobulina 7S. Este factor ataca al núcleo de células susceptibles y desaloja la historia de la nucleoproteína celular; el núcleo es así expulsado de la célula y fagocitado por leucocitos polinucleares (célula LE).
El factor LE, sustancia termolábil, es uno de los múltiples anticuerpos antinucleares que aparecen en el lupus eritematoso, así como en otras enfermedades con alteración del mecanismo inmunitario. Los anticuerpos antinucleares pueden ponerse en evidencia por medio de métodos de tinción inmunofluorescentes. De esta manera se han podido observar diferentes formas de distribución de la fluorescencia dentro del núcleo celular. Así, unas veces la distribución es homogénea, mientras que otras están localizadas en la periferia del núcleo; se puede observar la fluorescencia limitada al núcleo; en ocasiones toma un aspecto moteado.
Aunque algunos investigadores atribuyen a determinado patrón nuclear, valor diagnóstico con relación a determinada enfermedad (forma homogénea y periférica = lupus; aspecto moteado = esclerodermia), y aun basan su apreciación de la actividad del proceso en este dato, todavía las opiniones son contradictorias.
Anatomía patológica
En términos generales, las lesiones anatómicas se circunscriben a un cambio focal del colágeno en el tejido conjuntivo del corazón, glomérulo renal, piel, bazo, ganglios linfáticos, etc., y pueden adoptar las siguientes formas histológicas de presentación:
- Los cuerpos hematoxilínicos de Gross. Son formaciones ovales o redondas, de 4 a 10 µ, teñidas en rojo por la hematoxilina, producto de la alteración de los núcleos de las células mesenquimatosas. Se hallan principalmente en los ganglios linfáticos, subendocardio y riñón.
- La degeneración fibrinoide (Klinge) o colagenosis (Klemperer). Es un material transparente o hialino, eosinófilo o rosa pálido en los cortes teñidos con hematoxilina-eosina, y en rojo púrpura intenso en los preparados por el ácido peryódico de Schiff; se opone a la membrana basal de los glomérulos y paredes de las arteriolas, capilares y vénulas.
Cuadro clínico
Síntomas generales. Es frecuente la fiebre, a veces como única manifestación durante un período prolongado de tiempo, lo que plantea el diagnóstico diferencial de un síndrome febril; otros síntomas son astenia, anorexia y pérdida de peso.
Lesiones cutáneas. Es muy característico, aunque no constante, el eritema en «alas de mariposa», lesión maculopapulosa típica, de bordes bien delimitados, que asienta en las mejillas y se extiende al dorso de la nariz.
- Otras veces se le puede observar alrededor de los labios, o detrás de las orejas, en el cuello, espalda, palma de las manos o en los espacios interdigitales. También pueden encontrarse habones urticarianos, edema angioneurótico, petequias, equimosis, etc.
- Con frecuencia, todas las lesiones cutáneas aparecen el inicio de un brote de actividad de la enfermedad, y muestran extraordinaria fotosensibilidad. La alopecia es muy frecuente.
Lesiones articulares. Consisten en artritis o artralgias, simétricas, en ocasiones migratorias, y que afectan a las grandes articulaciones. Otras veces se presentan como artritis crónica de las pequeñas articulaciones, con deformidades; ocasionalmente hay derrame sinovial como signo dominante y las atrofias musculares son raras.
Las manifestaciones osteomioarticulares son muy frecuentes (hasta el 90 % de los casos). Excepcionalmente se produce destrucción o erosión ósea, y cuando éstas aparecen, siempre están asociadas a la terapia corticosteroidea.
Manifestaciones respiratorias. Pueden aparecer esputos hemoptoicos y a veces hemoptisis fulminante. La pleuresía serofibrinosa, aislada o formando parte de una poliserositis, no es rara. El derrame puede ser hemorrágico. La invasión bacteriana pleuropulmonar es frecuente como episodio terminal. Hemos visto pacientes en los cuales las manifestaciones radiológicas respiratorias plantearon el diagnóstico diferencial con una tuberculosis miliar.
Lesiones cardiovasculares. Clásicamente se describe la endocarditis verrugosa de Libman-Sacks, que evoluciona como una endocarditis lenta, con hemocultivo negativo; con mayor frecuencia se toman las válvulas pulmonar y tricúspide, aunque puede afectarse la válvula aórtica, sin que aparezcan grandes alteraciones estetoacústicas ni hemodinámicas. La pericarditis lúpica resulta relativamente frecuente, aislada o acompañando a una poliserositis.
- La miocarditis y la hipertensión arterial constituyen expresión cardiovascular del lupus eritematoso con alguna frecuencia.
El fenómeno de Rynaud. Consiste en el cambio de coloración de los dedos de las manos y los pies, comenzando por palidez, seguida de cianosis y finalmente de rubicundez, acompañándose de dolor urente y entumecimiento. Ocurre casi siempre ante la exposición al frío y dura pocos minutos. Cada día son más frecuentes los informes de casos en los cuales ésta fue la primera manifestación de un lupus eritematoso.
Manifestaciones renales. La participación renal ocurre con gran frecuencia en el lupus eritematoso. Los síntomas y signos, las alteraciones del sedimento urinario y las pruebas de función renal, se correlacionan con la anatomía patológica con bastante fidelidad, pero no resulta excepcional observar divergencias.
La enfermedad puede manifestarse como una glomerulonefritis aguda o crónica. El síndrome nefrótico se observa con relativa frecuencia, y no constituye una excepción ver un lupus eritematoso evolucionando como una ‘’nefritis tormentosa’’.
La albuminuria, casi siempre presente, varía en intensidad. Es muy característica del lupus la aparición simultánea en el sedimento urinario de elementos que aparecen aisladamente en los distintos estadios de la glomerulonefritis: hematíes y cilindros hemáticos representantes de la fase aguda, cilindros grasos y cuerpos grasos ovales de la fase subaguda, y cilindros anchos de la fase crónica. Esto constituye, según Berlyne, el ‘’telescopaje del sedimento urinario’’. Es posible observar la célula LE en el sedimento urinario. Se pueden observar cuatro formas histológicas de participación renal en la microscopia corriente:
- Lesiones glomerulares mínimas.
- Glomerulonefritis focal o segmentaria: hay porciones de asas glomerulares con necrosis celular, engrosamiento de la membrana basal, y degeneración fibrinoide («asa de alambre»).
- Glomerulonefritis membranosa.
- Glomerulonefritis membranoproliferativa con reacción del mesangio.
Esta variedad histológica comporta el peor pronóstico, aunque los últimos adelantos terapéuticos basados en las novedosas interpretaciones patogénicas son muy alentadores.
Síntomas digestivos. Puede presentarse dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas (a veces un síndrome de malabsorción), ulceraciones mucosas, hematemesis, melena o enterorragia. En raras ocasiones se produce una pancreatitis aguda. Con frecuencia se comprueba hepatomegalia y alteración de la función hepática. Las transaminasas por lo general aumentan poco. Histológicamente se observa una hepatitis reaccional y esteatosis hepática. La ‘’hepatitis lupoide’’, una de las modalidades de la hepatitis crónica activa, se concibe hoy en día como una entidad distinta del lupus eritematoso diseminado.
Manifestaciones neurológicas. Las manifestaciones síquicas alcanzan hasta 25 ó 30 %: ansiedad, trastornos de la memoria, alucinaciones, cuadros sicóticos, etcétera.
- Las crisis convulsivas, casi siempre generalizadas, son frecuentes, y a veces preceden a la instauración del cuadro clínico durante años.
Puede haber diplopia, hemiplejías, paraplejías medulares, nistagmo y excepcionalmente polineuritis. Los cuadros meningoencefalíticos, por lo general acompañados de estado de coma, tienen particular gravedad, y casi siempre terminan con la vida del enfermo.
- La base anatomopatológica de todas estas manifestaciones en la vasculitis lúpica encefálica, con edema, infartos y hemorragias cerebrales de pequeño tamaño, pero diseminados por el tejido nervioso.
- El fondo de ojo ofrece muchas veces lesiones hemorrágicas e infiltrados algodonosos laminares (cuerpos citoides de Kurz).
Manifestaciones del sistema hemolinfopoyético. Hay esplenomegalia moderada con relativa frecuencia, y también adenopatías medianas y pequeñas.
A veces la enfermedad comienza con un cuadro purpúrico-petequial indistinguible de una púrpura trombopénica idiopática. Pude desarrollarse un hiperesplenismo secundario.
Exámenes complementarios
Hemograma. Suele mostrar anemia y leucopenia. La anemia con frecuencia es del tipo hemolítico, con prueba de Coombs positiva. Existe linfopenia, que ha sido señalada como muy característica del lupus eritematoso diseminado.
Eritrosedimentación. Está muy acelerada en los períodos de actividad, y en la Electroforesis de las proteínas. siempre existe hipergammaglobulinemia de tipo policlonal.
Las ‘’reacciones de la sífilis’’ arrojan un resultado positivo en un alto porcentaje de pacientes.
El ‘’factor reumatoideo’’ es positivo en el 25 % de los casos.
Ya hemos hecho mención del ‘’complemento del suero’’ y de los ‘’anticuerpos antinucleares’’. Actualmente se considera que una elevación del título de anticuerpos antinucleares y un descenso del complemento sérico señala actividad de la enfermedad, especialmente renal, pero también pulmonar, articular, etc.
La ‘’célula LE’’ se encuentra hasta en el 80 % de los casos. Según Dameshek es necesario una cifra normal de plaquetas y según Pollack un nivel determinado del complemento sérico, para que aparezca la célula LE.
Diagnóstico
Diagnóstico positivo
El diagnóstico positivo del lupus eritematoso diseminado es extraordinariamente difícil sin la concurrencia de varios síntomas o signos que orientan hacia tal enfermedad. A semejanza del ‘’criterio de Jones’’ para el diagnóstico de la fiebre reumática, se ha elaborado el siguiente esquema diagnóstico para el lupus.
Signos mayores:
- Célula LE y/o anticuerpos antinucleares.
- Manifestaciones articulares.
- Lesiones cutáneas típicas.
- Manifestaciones renales.
- Serositis: pleuritis y/o pericarditis.
Signos menores:
- Leucopenia menor de 4 000 por mm3.
- Trombopenia menor de 50 000 por mm3.
- Anemia hemolítica (Coombs positivo)
- Reacción serológica de la sífilis falsa positiva.
- Fenómeno de Raynaud.
- Manifestaciones inexplicables del sistema nervioso central.
La asociación de tres signos mayores o la combinación de dos signos mayores y tres menores es muy sugestivo de lupus eritematoso.
Diagnóstico diferencial
Según la forma clínica de presentación, el lupus eritematoso puede plantear el diagnóstico diferencial con una artritis o artralgia, síndrome nefrótico, síndrome febril, púrpura trombopénica, anemia hemolítica, endocarditis, poliserositis, convulsión, meningoencefalitis, corea, etc.
El hallazgo de células LE no significa que el paciente tenga lupus, toda que ellas no constituyen un signo patognomónico de esta afección. Así, se las ha visto en casos de lepra lepromatosa, aspergilosis pulmonar, hepatitis viral prolongada, hepatitis crónica activa, cirrosis postnecrótica, carcinosis peritoneal, tuberculosis miliar, reticulosarcoma, artritis reumatoidea, esclerodermia, anemia perniciosa y leucemia, por lo que algunas de estas enfermedades pueden simular alguna vez un lupus eritematoso.
Diversos medicamentos han sido señalados como agentes causales de la presencia de células LE, y a veces del desarrollo de un cuadro parecido al lupus. Los principales son los siguientes: hidralacina, isoniacida, antiepilépticos (difenilhidantoína, mesantoína, primidona, tridiona), procainamida, penicilina, sulfamidados, tetraciclinas, estreptomicina, ácido aminosalicílico, griseofulvín, anticonceptivos orales (Mestronol), entre otros.
Se plantea seriamente que estas drogas, por razones no bien conocidas aún, sean capaces de activar un lupus eritematoso en individuos constitucionalmente susceptibles (Alarcón-Segovia).
Evolución y pronóstico
El lupus eritematoso diseminado se caracteriza por una evolución en la que generalmente alternan períodos de exacerbación y de remisión. En cada brote pueden afectarse diversos órganos o sistemas a la vez. El pronóstico es irremediablemente fatal, en ocasiones de manera fulminante. En nuestra experiencia, un síndrome nefrótico, una insuficiencia renal, las manifestaciones encefalíticas y una endocarditis de Libman-Sacks son hechos siniestros para la vida de estos enfermos.
Tratamiento
Deben prescribirse medidas generales higienodietéticas, según la modalidad evolutiva que presente la enfermedad. Están indicadas las transfusiones si hay anemia severa. Los concentrados de plaquetas se utilizarán si hay sangramiento por trombopenia. En presencia de síndrome nefrótico la dieta será hiperproteica sin sal; cuando hay infecciones sobreañadidas se utilizarán los antibióticos adecuados. La frecuencia de las infecciones micóticas en estos enfermos tratados con esteroides, obliga a una cuidadosa investigación etiológica de cualquier infección respiratoria. Los enfermos deben ser advertidos de los efectos adversos de la luz del sol, para que eviten la exposición sin protección.
La mujer fértil, enferma de lupus, debe usar métodos anticonceptivos mientras el proceso esté activo, y durante los tres primeros años de diagnosticada la afección. El embarazo tiende a producir exacerbaciones de la enfermedad, y menos frecuentemente, remisiones. La mortalidad fetal, bien sea por aborto o por parto prematuro con feto muerto intraútero, es de un 25 a 35 %. Las manifestaciones renales se agravan, produciéndose retención nitrogenada.
El aborto terapéutico será una medida a considerar, aunque las estadísticas no parecen recomendarlo, ya que la muerte postaborto de la enferma ocurre con frecuencia. Las embarazadas deben ser tratadas con una dosis diaria de esteroides, que puede ser incrementada según lo aconsejen, las circunstancias.
Los esteroides se mantendrán durante 6 u 8 semanas después del parto. Cuando se inicie el trabajo de parto, se administrará hidrocortisona endovenosa en dosis de 100 mg cada 8 horas, que se mantendrá 48 horas después del parto. Con este proceder, las exacerbaciones postparto se han limitado a la mínima expresión.
La aspirina y el salicilato de sodio son muy útiles en las artritis lúpicas. En general, constituyen el medicamento de elección en los brotes de mediana intensidad. Pueden usarse solos o combinados con los antipalúdicos de síntesis o los esteroides. La dosis a emplear es de 4 a 8 g diarios.
Los antipalúdicos de síntesis son útiles para dominar las manifestaciones cutáneas y su uso permite reducir y en ocasiones suprimir los esteroides. Deben controlarse con chequeos oftalmológicos cada 3 meses, por los trastornos retinianos que provocan. Hemos utilizado la cloroquina en dosis de 500 mg diarios. Los resultados obtenidos han sido poco alentadores. Su principal afecto colateral desagradable ha sido el desarrollo de dermatitis, que en un caso fue exfoliativa.
Los corticosteroides son los medicamentos más efectivos contra el lupus eritematoso. Constituyen el fármaco de elección en los brotes agudos de la enfermedad, cuando hay manifestaciones del sistema nervioso central, en presencia de serositis, anemia hemolítica y púrpura trombopénica.
En la nefropatía lúpica, los esteroides solos o combinados con inmunosupresores, representan la única esperanza salvadora del enfermo. Se administrarán dosis de 1mg/kg de peso diario, de prednisona (o similara dosis equivalente), en dosis única diaria, doble dosis en días alternos, o dosis fraccionada cada 4 u 8 horas. Cuando se han controlado los síntomas y signos, y el complemento del suero ha ascendido a noveles normales, la dosis comienza a disminuirse a razón de 2,5 a 5 mg a la semana, hasta llegar a 15 ó 20 mg diarios como dosis de mantenimiento.
Fuente
- Roca, Goderich Dr. R. Temas de Medicina Interna, Tomo 3. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana.
- http://www.cepvi.com/medicina/enfermedades/lupus.shtml
