Mordedura de mamífero
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Mordedura de mamífero. Problema común y representa hasta el 1% de todas las visitas a los servicios de emergencias de los hospitales. Los animales causantes de estas mordeduras a humanos habitualmente son mamíferos, destacando gatos, perros y otros humanos, aunque en el último tiempo ha aumentado la frecuencia de mordeduras por otros animales por la tendencia cada vez mayor a adoptar como mascotas a animales exóticos como ratones, hurones, monos, iguanas, arácnidos y serpientes, entre otros.
Sumario
Historia
En la historia se han registrados muchos casos de mordeduras de mamíferos, incluyendo el propio hombre, cada una de ellas en casos muy similares (enfrentamientos del hombre con los diferentes animales o del hombre contra sus similares) pero también se conoce que aproximadamente el 80% de estas personas no buscan atención médica por lo tanto , la terapia óptima de las infecciones de las heridas ocasionadas por mordeduras recae en la presunción de la bactereología de las heridas y en la experiencia derivada de la práctica clínica más que en guías terapéuticas basadas en la evidencia.
La evaluación, la profilaxis y el tratamiento efectivos de las infecciones secundarias a mordeduras requieren el conocimiento del perfil epidemiológico del paciente afectado, del tiempo transcurrido entre el momento de presentación y la atención médica, de la flora normal del animal que provocó la mordedura y de la flora cutánea de la víctima y el espectro de acción de los antimicrobianos usados con frecuencia en este tipo de heridas, se debe tener muy presente , los factores epidemiológicos principales y los agentes causales de infección asociados con las mordeduras provocadas por ciertas especies de animales y por seres humanos y delinea un enfoque terapéutico aplicable a las heridas por todos los tipos de mordeduras. Es muy importante conocer los factores epidemiológicos asociados a las mordeduras causadas por animales y seres humanos, así como las personas que puedan verse afectadas, ya que permite dirigir el tratamiento.
Las mayorías de las mascotas que las personas deciden tener en sus casas pertenecen al grupo de los mamíferos, perros y gatos fundamentalmente y también se conoce que en más de 95% de los casos, estos animales pertenecen a los niños, y aunque no son muchos los casos de muertes por mordeduras de mamíferos, especialmente en Cuba, en casi todos, las víctimas son niños pequeños y estos casos fueron registrados hace muchos años, cuando no se tenía el control que se tiene en la actualidad sobre los animales y las vacunas que desde muy temprana edad se le aplican en diferentes dosis a los infantes.
Valoración clínica
La obtención de una adecuada historia clínica debe incluir las circunstancias por las cuales se produjo la mordedura (provocada o no provocada), el tipo de animal involucrado, información sobre el estado de salud e inmunizaciones del animal y datos sobre la salud de la víctima especialmente enfermedades subyacentes, así como antecedentes de alergias y vacunación antitetánica.
Ciertas patologías como diabetes, mastectomía previa, esplenectomía, enfermedad hepática y trastornos inmunosupresores o la presencia de prótesis valvulares o articulares pueden predisponer a mayor diseminación o a infección más grave.
Mordeduras
Mordeduras por seres humanos
Las mordeduras de seres humanos están registradas como la tercera causa más común de mordedura por mamíferos, las que se han producido fundamentalmente en peleas callejeras o riñas familiares, aunque el 15% tienen lugar durante la actividad sexual, esta cifra no parece muy significativa, pero también se conoce que estas mordeduras presentan las tasas más altas de infección y complicaciones, las mordeduras oclusivas se pueden encontrar en cualquier parte de la anatomía y son las menos registradas, la mayoría de ellas se observan en las manos y brazos en los hombres y en las mujeres pueden verse mordeduras en las mamas y genitales.
Las lesiones en los puños constituyen las formas más graves y comunes de mordeduras por seres humanos. En este tipo de mordedura, el paciente generalmente golpea el puño de su mano dominante contra los dientes de otra persona, por lo cual se producen pequeñas heridas sobre las articulaciones metacarpofalángicas de esa mano. La mayoría de los individuos con estas lesiones asisten al médico una semana, después de la mordedura, cuando ya tienen signos de infección de la herida tales como tumefacción, eritema y limitación en el movimiento articular de la mano, la atención tardía puede traer limitaciones severas en la articulación de los dedos, la que puede sanar a mediano o largo plazo.
Mordeduras de perros
Los perros causan más del 80% de las heridas por mordeduras. Sus víctimas son típicamente niños. La mayoría de los casos se producen por la interacción directa con la propia mascota o con un perro conocido. La mayoría de las mordeduras se producen en las extremidades; las mordeduras faciales son más comunes en los niños pequeños. Debido a que los perros grandes pueden ejercer una presión muy elevada con sus mandíbulas, es posible la aparición de lesiones significativas por prensión, desvitalización tisular, laceración y emulsión.
Se estima que el 4% al 25% de las heridas por mordeduras de perro se infectan, debido a las bacterias que presentan estos animales en sus dientes. la aparición de los primeros síntomas de infección es de 24 horas aproximadamente, el riesgo de infección puede aumentar debido a las heridas profundas, heridas que requieren desbridamiento quirúrgico, lesiones por prensión y penetrantes y heridas en las manos. Aun aquellas personas sin evidencias clínicas de infección al momento de la consulta médica tienen probabilidad de presentar colonización por bacterias aeróbicas y anaeróbicas en sus heridas. Los pacientes que asisten a consulta entre las 8 a 12 horas después de la lesión, a menudo tienen hallazgos clínicos de infección como celulitis localizada, pus y dolor; también puede haber fiebre, adenopatías y leucocitosis.
Mordeduras de gatos
En comparación con las mordeduras de perro, las mordeduras de gatos se producen más comúnmente en las mujeres, especialmente en las personas mayores. Cerca de la mitad de todas las víctimas son mayores de 20 años. Hasta dos tercios de las mordeduras de gato se producen en las extremidades superiores, principalmente en las manos. Si bien los gatos tienen menor fuerza de mordida en comparación con los perros, poseen dientes afilados y finos, por lo cual el 85% de las lesiones son penetrantes. Las heridas por punción tienen más riesgo de infección comparadas con otros tipos de mordeduras y por ende las tasas de infección asociadas con las mordeduras de gato son mayores que las producidas por los perros. Aproximadamente el 40% de estas heridas se infectan. Los primeros síntomas de infección es más corto que el de los perros (12 horas aproximadamente).
Origen de la infección
Para el correcto tratamiento con antibióticos se deben conocer los patógenos más comunes que causan infección de estas heridas.
Los patógenos más comúnmente involucrados en las infecciones causadas por mordeduras de seres humanos son: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae y bacterias anaeróbicas productoras de betalactamasas. Estas mordeduras pueden complicarse con celulitis, artritis séptica, osteomielitis y sepsis. Debido a que la piel que recubre las articulaciones metacarpofalángicas brinda escasa protección a las estructuras subyacentes, las mordeduras en las manos (especialmente en los puños) tienen mayor riesgo de infección de los tejidos de partes blandas, espacio articular y tendones. Eikenella corrodens puede diseminarse y producir endocarditis, otras infecciones endovasculares . Los pacientes infectados con esta bacteria pueden no tener manifestaciones clínicas hasta después de una semana de producida la mordedura.
La mayoría de las infecciones debidas a mordeduras de perros y gatos son polimicrobianas, se ha realizado un amplio estudio del espectro bactereológico de las mordeduras por estos animales. Además de la flora microbiana residente en la boca de estos animales, los patógenos también pueden originarse de la piel del receptor de la mordedura o del ambiente.
Los patógenos más frecuentemente aislados en este tipo de heridas son del género Pasteurella, como P. multocida y P. canis, ya que se encuentran en el 70% de las heridas provocadas por gatos y en el 20% a 50% de las producidas por perros. Las especies de Pasteurella son más comunes tanto en los abscesos como en las heridas no purulentas con linfangitis. Además, las heridas infectadas por Pasteurella se asocian con aparición más rápida de la infección comparadas con las producidas por estafilococos o estreptococos.
Las infecciones de las heridas ocasionadas por mordeduras de perros y gatos pueden complicarse con formación de abscesos, artritis séptica, osteomielitis, endocarditis y compromiso del sistema nervioso central. Pasteurella spp. Está más frecuentemente asociada con bacteriemia e infecciones del sistema nervioso central, especialmente en pacientes inmunocomprometidos; mientras que Capnocytophagia canimorsus, también particularmente en huéspedes inmunosuprimidos, se relacionó con sepsis, endocarditis, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada, con una tasa de mortalidad del 25%.
Cierre de la herida
Las heridas infectadas y aquellas que son evaluadas después de 24 horas de producidas deben mantenerse abiertas. Algunos médicos recomiendan el cierre de la herida en aquellas de menos de 8 horas de evolución y sin signos de infección luego de la irrigación y el desbridamiento.
En las heridas producidas en sitios anatómicos con significación cosmética como la cara es conveniente la realización de una aproximación primaria de los bordes por un cirujano plástico para evitar cicatrices importantes. Sin embargo, las heridas con alto riesgo de infección o complicaciones, como las de las manos, deben mantenerse abiertas, aun en los casos en que el paciente consulta tempranamente. Si hay afectación de articulaciones o tendones debe realizarse la interconsulta con el traumatólogo o el cirujano plástico.
