Nefropatía membranosa
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Nefropatía o Glomerulopatía membranosa. Se caracteriza por un engrosamiento uniforme de la pared de los capilares glomerulares, debido al depósito de complejos inmunes a lo largo del espacio subepitelial, en ausencia de inflamación o cambios proliferativos en el resto del glomérulo, con depósitos granulares de IgG y C3 a lo largo de la vertiente externa de la MBG.
La nefropatía suele ser idiopática, pero en 1/3 de los casos es secundaria a procesos patológicos diversos. La NM es poco frecuente en la infancia y la mayoría de los casos se descubren a partir de la cuarta década. La NM es una de las causas más frecuentes de síndrome nefrótico del adulto (20-30%) y en especial de los que aparecen en sujetos mayores de 50 años (35-45%). Predomina en los varones (2/1) y se ha observado una incidencia elevada del antígeno de histocompatibilidad HLA-DR3 en los casos de origen idiopático (65-75%).
Clasificación
Todos los glomérulos se hallan afectados, en general en modo y grado similar. Morfológicamente se clasifica en estadios según la topografía de los depósitos, el grosor de las membranas basales y el grado de esclerosis glomerular. Los estadios I a IV denotan daño creciente y el V es el de reparación.
Su correlato experimental, la nefritis de Heymann en ratas, indica que los podocitos constituyen el blanco del daño glomerular, y en este modelo los anticuerpos están dirigidos contra la megalina, un receptor poliespecífico ubicado en la membrana podocitaria. El mecanismo de injuria involucra una respuesta humoral dependiente y la activación del complemento, especialmente mediante el complejo de ataque de la membrana constituido por la secuencia.
La respuesta podocitaria a la injuria no es proliferativa sino que consiste en hipertrofia, aumento de la matriz mesangial y esclerosis glomerular.
Etiología y patogenia
Se considera en general como el prototipo de enfermedad crónica por inmunocomplejos circulantes que, debido a su pequeño tamaño, atraviesan y se depositan a lo largo de la MBG. Sin embargo, el hallazgo de inmunocomplejos circulantes es inconstante en el suero de los pacientes con NM idiopática.
El antígeno o los antígenos implicados se depositarían primero entre la lámina rara externa y el epitelio podocitario y, a continuación, los anticuerpos atravesarían la MBG para acoplarse a aquéllos. La naturaleza del antígeno en la forma idiopática de la enfermedad es desconocida.
En las formas secundarias es probable que la lesión se desarrolle por la interacción del anticuerpo con antígenos no glomerulares (extrínsecos) previamente implantados en la pared de los capilares glomerulares por afinidades bioquímicas o electrostáticas. Entre los procesos o agentes capaces de provocar una NM destacan las neoplasias (carcinomas y linfomas), diversas infecciones (hepatitis B, sífilis, paludismo, etc.), fármacos (sales de oro, penicilamina, captopril, etc.), afecciones sistémicas (LES, artritis reumatoide, sarcoidosis, etc.) y otras causas. Sin embargo, sólo en una minoría de los casos se han podido identificar los antígenos relacionados con estos procesos en los depósitos glomerulares. En las formas de NM asociadas a trombosis de las venas renales se acepta que la trombosis es un fenómeno secundario a la nefropatía glomerular.
Evolución
La nefropatía membranosa (NM) idiopática se caracteriza por un curso lentamente progresivo, aunque son posibles diversos tipos de evolución. En alrededor del 25% de los pacientes no tratados se produce una remisión espontánea de la enfermedad, más frecuente en la infancia que en la edad adulta.
En el 30-40% de los casos se observan remisiones incompletas o la enfermedad permanece estacionaria durante largos períodos. Por último, el 10% de los casos observados en la infancia y alrededor del 30% de los que afectan a adultos evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, algunas veces de forma rápida. En la NM idiopática del adulto, la supervivencia renal de los pacientes no tratados es alrededor del 75% a los 10 años y alcanza el 85-90% en aquellos con proteinuria no nefrótica.
El pronóstico es peor en aquellos adultos que pertenecen al sexo masculino, mantienen una proteinuria intensa (más de 10 g/día) y presentan déficit de la función renal en el momento del diagnóstico. Entre las causas que pueden provocar un deterioro rápido de la función renal se incluyen la trombosis de las venas renales, el desarrollo de una GNRP sobreañadida o la aparición de una nefritis intersticial por hipersensibilidad a fármacos.
La trombosis de las venas renales, unilateral o bilateral, acontece en casi el 50% de los casos y se debe sospechar en pacientes con tromboembolia pulmonar, asimetría del tamaño renal, hematuria macroscópica, anomalías urográficas o descenso rápido del funcionalismo renal.
En alrededor del 10% de los adultos se descubre una neoplasia poco antes o en los meses que siguen al diagnóstico de una NM, frecuencia que se eleva al 20% en sujetos de más de 60 años. La NM es además el tipo de nefropatía más frecuente en los enfermos neoplásicos con síndrome nefrótico.
La existencia de remisiones espontáneas dificulta la valoración del efecto beneficioso de tratamientos específicos en la NM idiopática. Los pacientes con pronóstico favorable (niños y adultos sin proteinuria masiva) no requieren tratamiento.
La mayoría de los autores estima que la administración aislada de prednisona es poco eficaz para inducir una remisión o evitar la progresión de la enfermedad. Por el contrario, los tratamientos que combinan dosis bajas de prednisona (10-20 mg/día) con ciclofosfamida (1,5 mg/kg/día) durante 3 meses parecen favorecer una disminución significativa de la proteinuria, un mayor número de remisiones y una mejor conservación de la función renal.
Si la respuesta es insatisfactoria o se produce una recidiva al suspender el tratamiento se puede ensayar la ciclosporina (3,5-4 mg/kg/día) durante 3 meses y luego a dosis menores (1-2 mg/kg/día) hasta completar un año.
Tratamiento
El tratamiento de la glomerulopatía membranosa es un tema aún hoy fuente de controversia y en gran medida la decisión frente a un paciente determinado depende del riesgo de progresión hacia la insuficiencia renal que su médico le asigne luego de observar su función renal y su proteinuria por un período de seis meses.
Mientras algunos autores recomiendan sistemáticamente una conducta inicialmente conservadora dada la posibilidad de remisión espontánea y el buen pronóstico a largo plazo de pacientes de bajo riesgo, otros, considerando nuestra pobre capacidad predictiva, no comparten la utilidad de esta conducta y prefieren administrar un curso de drogas inmunosupresoras a todos los pacientes, especialmente a aquéllos con síndrome nefrótico, dado que varios trabajos prospectivos y controlados han demostrado su superioridad frente a tratamientos conservadores.
Debe señalarse enfáticamente que, más allá de las estrategias orientadas a modular el componente inmunológico de la enfermedad, en todos los casos debe tratarse enérgicamente la hipertensión arterial, la dislipidemia y la diátesis trombofílica.
La presión arterial debe ser de 125/75 mmHg o menos utilizando tantas clases de drogas como sean necesarias, y siempre incluyendo en el esquema terapéutico inhibidores de la enzima convertidora y/o bloqueantes de los receptores; el colesterol debe ser inferior a 100 mg/dl o tal vez aun menos y deben prevenirse episodios tromboembólicos con medidas diversas según los casos. La enfermedad tromboembólica es más prevalente en pacientes con albúmina sérica inferior a los 2.5 g/dl.
Otros autores indican el tratamiento en adultos con proteinuria intensa, síndrome nefrótico y/o deterioro progresivo del funcionalismo renal. No se aconseja tratar con estos fármacos a los pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 3 mg/dL. La NM recidiva muy pocas veces en el riñón trasplantado, pero, por el contrario, se han descrito cierto número de casos de NM de novo en el injerto renal efectuado a pacientes afectos por otra nefropatía previa.
Consejos
Debe prohibirse el hábito de fumar tabaco, dados sus efectos aterogénicos y su impacto sobre la historia natural de las nefropatías evolutivas.
El papel de la dieta en general y de la restricción proteica en particular es incierto, pero una recomendación racional es la de no superar los 0.8 g/kg día de proteínas, que deben ser de alto valor biológico, sumando a dicha cifra la pérdida urinaria de proteínas; el valor calórico total debe ser superior a las 35 Kcal/kg para evitar que el paciente se desnutra. Resulta claro que las dietas hiperproteicas no tienen papel alguno y sólo provocan un aumento de la proteinuria.
En pacientes que reciben corticoides en forma prolongada debe además evitarse o atenuarse la pérdida de masa ósea que acompaña al uso estos agentes en especial durante los primeros meses de tratamiento y a tal fin el uso de suplementos de calcio y bifosfonatos debe ser contemplado para casos apropiados.
Fuentes
- Ciril Ferreras Rozman, Medicina Interna, Ediciones Harcourt, 14 Edición, 2000.
- Alcázar R, Egido J: Síndrome nefrótico, fisiopatología y tratamiento general. En: hernando L, ed. Nefrología Clínica. Madrid, Panamericana, 1997; 245-256.
- Brumfitt W, Hamilton-Miller J, Bailey R. Urinary Tract Infections. Londres, Chapman and Hall Medical, 1998.
- Buxbaum JN, Chuba JV, Hellman GC, Solomon A, Gallo GR. Monoclonal immunoglobulin deposition disease: light chain and light and heavy chain deposition diseases and their relation to light chain amyloidosis. Clinical features, immunopathology, and molecular analysis. Ann Intern Med 1990; 112:455-464.
- www.clinicadam.com
- www.umm.edu
- www.scielo.org.ar
- www.seap.es
- www.nlm.nih.gov
- www.patologia.es
