Norfloxacin
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Norfloxacin. Se usa para el tratamiento de infecciones bacterianas de la próstata y de las vías urinarias, también trata la gonorrea. La norfloxacina resulta igual o más efectiva que otros antibióticos orales para tratar infecciones complicadas y no complicadas y probablemente también para otro tipo de infecciones.
Sumario
Introducción
El uso racional de antibióticos tiene como objetivo obtener el mayor beneficio para el enfermo, limitar el desarrollo de microorganismos resistentes y minimizar los gastos económicos. En la difícil tarea de seleccionar un plan antibiótico, además de considerar los factores que se relacionan con el enfermo y su enfermedad, es necesario conocer las propiedades de las drogas. Esto último nos llevó a emprender la tarea de considerar las características de los antibióticos agrupados en sus diferentes familias. De cada una de ellas se analiza: su mecanismo de acción, el espectro de actividad, los mecanismos de resistencia, la farmacodinamia, la farmacocinética, los efectos adversos y eventuales riesgos tóxicos; de donde se concluyen sus indicaciones clínicas más apropiadas y la adaptación de las dosis en los casos de disfunción renal o hepática.
Uso adecuado
La importancia que tiene difundir la información acerca del uso adecuado de los antibióticos es el de buscar los mejores resultados, con el mínimo de efectos adversos y tóxicos, empleando planes más sencillos y menos costosos. Cuando los antibióticos se emplean adecuadamente se consigue además un retardo en la emergencia de cepas resistentes. No solo en nuestro país, sino que en el mundo entero hay un uso excesivo de antibióticos. Se los emplea en enfermedades no infecciosas, en enfermedades virales, cuando se aislan gérmenes contaminantes que no están ocasionando enfermedad, ante la presencia de anticuerpos séricos pero en ausencia de actividad infecciosa, con el fin de hacer profilaxis sin haber indicación de hacerlo, porque el enfermo o la familia lo exige, como antipirético sin existir un diagnóstico certero de enfermedad infecciosa.
Prescripción no adecuada
La prescripción no adecuada y abusiva de los antibióticos, la prolongación de los planes más alla de lo necesario, la aplicación de dosis subóptimas, la irregularidad en la toma de las drogas, son los principales factores que han llevado a que hoy la tasa de resistencia sea tan elevada.
Cambios en la microflora
Cuando se usa un antibiótico, especialmente si es de amplio espectro, hay que pensar en el cambio ecológico que va a sufrir la microflora normal de la persona. Esta microflora humana, orofaringea y gastrointestinal, se relaciona simbióticamente con el organismo y cumple una función de defensa contra la invasión de gérmenes potencialmente patógenos. Con la exposición a agentes antimicrobianos la flora normal se altera, lo que favorece las sobreinfecciones por bacterias patógenas resistentes y hongos. La vía de administración y las características farmacocinéticas de la droga, son otros factores que condicionan el cambio de ese ecosistema. Estos conceptos conduce a la necesidad de ser prudentes en la indicación de los antibióticos y en el tiempo de duración de las terapéuticas.
Resistencia de los microorganismos
El cambio ecológico y la emergencia de microorganismos cada vez más resistentes, no solo afectan al individuo, sino a toda la colectividad. Se han detectado cepas de Enterococcus y algunas de Staphylococcus vancomicinorresistentes. Cada vez hay más bacilos gramnegativos resistentes a las fluoroquinolonas. Hay países con alta tasa de M. tuberculosis multirresistente. La emergencia de microorganismos resistentes en la flora intestinal durante la terapia antibiótica puede ser el factor más importante en la diseminación de gérmenes resitentes a otros pacientes dentro del hospital. No todos han tomado la suficiente conciencia del grave problema que significa el aumento cada vez mayor de la tasa de microorganismos resistentes a múltiples antibióticos. Esto nos está conduciendo a épocas preantibióticas, en que se estaba desvalido frente a las enfermedades infecciosas y por tanto la morbimortalidad por esta causa era muy elevada. En los últimos años, señalan los autores, se ha centrado la atención en las nuevas quinolonas fluoradas, de las cuales la norfloxacina es la primera lanzada en el mercado estadounidense. Aunque la norfloxacina, agregan, es químicamente similar a las primeras quinolonas, demuestra una actividad antimicrobiana mayor y más amplia, y una frecuencia de toxicidad relativamente baja. En Estados Unidos, la droga ha sido aprobada para su uso por vía oral en el tratamiento de infecciones urinarias complicadas y no complicadas.
Química
La norfloxacina, es un análogo del ácido nalidíxico, apenas soluble en agua. Se han realizado 3 modificaciones de la molécula de ácido nalidíxico, las cuales han determinado la mayor actividad antibiótica de la norfloxacina y su acción anti-Pseudomonas.
Mecanismo de acción
Su mecanismo de acción es similar al de otros análogos del ácido nalidíxico. Actúa intracelularmente inhibiendo la subunidad A de la DNA girasa, alterando la replicación del ADN y llevando eventualmente a la lisis de la célula bacteriana.
Resistencia bacteriana
La resistencia a norfloxacina y otras quinolonas no es mediada por plásmidos sino por un proceso menos frecuente, la mutación bacteriana. Los organismos expuestos a concentraciones crecientes de norfloxacina desarrollan resistencia con una frecuencia mucho menor que la observada en el caso del ácido nalidíxico. Se han identificado 2 mutaciones responsables de esta resistencia: una a nivel del gen que codifica la subunidad A de la DNA girasa y otra a nivel del gen que codifica para una porina de membrana.
Espectro de actividad
Demuestra una potente actividad bactericida contra una variedad de organismos incluyendo patógenos bacterianos de las vías urinarias aislados de pacientes infectados. Frente a dichos gérmenes posee mayor efecto antibacteriano que la combinación trimetoprima-sulfametoxazol (TMS-SMZ), cefalexina, cefotaxima, cinoxacina y [[ácido nalidíxico,]] pero menor actividad que la ciprofloxacina. La norfloxacina demuestra una actividad significativamente mayor frente a organismos aeróbicos gram-negativos que frente a gram-positivos o anaerobios. Dentro de los organismos sensibles se hallan Acinetobacter calcoaceticus, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Campylobacter jejuni, E.coli, Salmonella sp., Shigella sp., Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae. La actividad frente a gérmenes grampositivos es significativamente menor, comentan, siendo los estafilococos los organismos más sensibles y los estreptococos los menos sensibles. Los organismos anaeróbicos como Bacteroides fragilis y [[Clostridium sp]]. son relativamente resistentes a norfloxacina.
Farmacocinética
La norfloxacina se absorbe rápidamente luego de la administración oral, alcanzando una concentración sérica máxima en 1-2 horas. A dosis menores de 800 mg se verifica una relación lineal entre dosis y concentración sérica, pero esta relación se pierde para dosis mayores a 800 mg. Este fenómeno probablemente se deba a un retardo en la absorción oral de norfloxacina. De acuerdo a distintas investigaciones citadas por los autores, la vida media de eliminación de la norfloxacina varía entre 3-4 a 5-7 horas. Aproximadamente el 30% de la droga se metaboliza en hígado dando 6 metabolitos diferentes cuya actividad es mucho menor que la de la droga madre. Estos metabolitos han sido detectados en orina y bilis pero no en suero. Según los autores, se cree que la unión a proteínas es mínima, variando entre el 5% y el 15%, lo cual contribuye a la fácil difusión de la droga en los tejidos. En general, salvo pocas excepciones (riñón, próstata, hígado, bilis), las concentraciones alcanzadas en tejidos parecen insuficientes para tratar muchas infecciones sistémicas. Sin embargo, destacan los autores, el hallazgo de la droga en bilis indica que la misma podría resultar beneficiosa para el tratamiento de algunas infecciones biliares y gastrointestinales y para la decontaminación fecal en pacientes de alto riesgo. La principal vía de eliminación de la norfloxacina es la renal, a través de filtración glomerular y secreción tubular. Ocho a 12 horas después de administrar 400 mg o más de la droga, las concentraciones urinarias de norfloxacina exceden holgadamente la concentración inhibitoria mínima (CIM) necesaria para la mayoría de los patógenos urinarios. Los autores señalan que, aunque la droga no se acumula en pacientes con función renal normal, si lo hace en aquellos con disfunción renal significativa, por lo cual estos últimos requieren modificaciones de la dosis
Ensayos clínicos
Dada la existencia de posibles recaídas se presentan los datos de curación conjuntamente con el tiempo de seguimiento. Citan 4 estudios en los que la norfloxacina demostró ser altamente efectiva (tasas de curación entre 80% y 100%) para el tratamiento de infecciones del tracto urinario (ITU) no complicadas. En estudios comparativos , la norfloxacina y la combinación TMP-SMX parecieron ser igualmente efectivos para el tratamiento de ITU no complicadas. En comparación con amoxicilina, las tasas de curación fueron similares cuando se restringió el análisis a organismos sensibles a ambas drogas. Sin embargo, el 28% de los aislamientos no fueron sensibles a amoxicilina. En consecuencia, es recomendable, no utilizarse amoxicilina como droga de primera elección en ITU nosocomiales dada la falta de cobertura contra bacterias gram-negativas. En otro estudio comparativo en ITU no complicadas, el 86% de los aislamientos fueron sensibles a ácido nalidíxico mientras que el 100% lo fueron frente a norfloxacina. En cuanto a las ITU complicadas, los autores señalan como tales a aquellas que se instalan en pacientes con falla renal severa, diabetes mellitus, cálculos urinarios, neoplasias, anormalidades urinarias estructurales, cateterización y vejiga neurogénica. Citan un estudio en el cuál el 55% de los pacientes con diagnóstico de pielonefritis fueron tratados con norfloxacina y el 28% fueron medicados con TMP-SMX. A las 4-6 semanas del tratamiento, comentan, las tasas de curación fueron de 95% y 90%, respectivamente. A partir de este y otros estudios, los autores deducen que la norfloxacina parece al menos tan efectiva como la asociación TMP-SMX para el tratamiento de ITU complicadas. En el caso de las ITU no complicadas, señalan, el uso de norfloxacina debe limitarse, ya que existe disponibilidad de otras drogas orales menos costosas. La norfloxacina, señalan los autores, posee un importante papel en tratamiento de las ITU complicadas. TMS-SMX puede utilizarse de entrada, en forma presuntiva, en algunos pacientes con ITU nosocomiales. Sin embargo, en aquellos casos en que el paciente es alérgico a las sulfas o tiene otros factores complicantes o se halla en una zona de alta resistencia a TMP-SMX, puede utilizarse inicialmente norfloxacina.
Prostatitis
En un estudio no controlado, que incluyó a 20 pacientes con prostatitis crónica recurrente, que recibieron 400 mg de norfloxacina 2 veces por día durante 10 días. Los microorganismos más comúnmente aislados fueron E.coli, Enterococcus sp., K.pneumoniae y S.aureus. Señalan los autores que el 85% de los pacientes tenía cultivos negativos 30 días después de concluida la terapia con norfloxacina.
Gonorrea no complicada
Según estudios citados, la norfloxacina resultaría también efectiva para el tratamiento de la gonorrea no complicada, causada por cepas deN.gonorrhoeae productoras o no productoras de penicilinasas
Granulocitopenia
Las altas concentraciones alcanzadas en intestino, el amplio espectro de actividad contra bacterias gramnegativas aeróbicas, la resistencia a la inactivación fecal y la vía oral de administración determinan que la norfloxacina merezca ser considerada para la decontaminación gastrointestinal selectiva en pacientes con granulocitopenia. En 2 pequeños estudios citados por los autores, la norfloxacina mostró resultados promisorios en la prevención de bacteriemias por gérmenes gram-negativos en pacientes neutropénicos. Aunque en estos estudios no se modificó la tasa de mortalidad, se notó una disminución de la morbilidad.
Infecciones entéricas
Los autores citan trabajos preliminares acerca del uso de norfloxacina en shigellosis. En uno de dichos estudios todos los pacientes tratados con norfloxacina negativizaron sus cultivos a los 3 y 5 días de comenzada la terapia. Resultados similares se obtuvieron en pacientes que presentaban diarreas causadas por E.coli enterotoxigénica y Shigella.
Reacciones adversas
Las reacciones adversas más frecuentemente referidas en relación con el uso de norfloxacina fueron náuseas (2.8%), dolor de cabeza (2.7%), mareos (1.8%) y otros efectos misceláneos (< 1%). .==Enlaces externos==
