Nutrición Clínica
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Nutrición clínica es la aplicación de los principios de la ciencia de la nutrición y la práctica médica al diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la (enfermedad)humana causada por deficiencia, exceso o desequilibrio metabólico de nutrientes. La malnutrición y otros estados carenciales, como marasmo, kwashiorkor, (xeroftalmía) y (raquitismo), son causas importantes de morbididad y mortalidad no sólo en países en curso de desarrollo sino también en países industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2 ). La malnutrición se presenta en la adicción al alcohol y las drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologías y como complicación de algunos procedimientos quirúrgicos y médicos.
La nutrición está comprometida en muchas enfermedades sistémicas, a veces con efectos graves sobre el pronóstico para la curación. Muchos centros médicos han establecido por ello equipos de apoyo de la nutrición multidisciplinares con médicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacéuticos y técnicos de laboratorio. Un equipo de esa clase identifica a los pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina su estado de nutrición, recomienda dietas terapéuticas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta suficiente por vía oral, se administra la nutrición enteral o parenteral que sea precisa.
Los factores nutricionales también pueden representar un papel en la etiología de varias enfermedades degenerativas crónicas, como cáncer, hipertensión y arteriopatía coronaria. En el tratamiento de muchos trastornos metabólicos congénitos, como la (galactosemia) y la (fenilcetonuria), es importante el uso de dietas especiales.
Sumario
- 1 Valoración del estado nutricional
- 2 Historia
- 2.1 Macronutrientes
- 2.2 Aminoácidos esenciales
- 2.3 Ácidos grasos esenciales
- 2.4 Macro elementos
- 2.5 EXPLORACIÓN FÍSICA
- 2.6 Determinaciones antropométricas estatura y peso, distribución de la grasa corporal
- 2.7 Distribución de la grasa corporal
- 2.8 Información nutricional
- 2.9 Fórmulas y hojas de calculo para la práctica de una buena nutrición
- 2.10 Fuentes
Valoración del estado nutricional
La valoración del estado nutricional debería formar parte de cualquier evaluación general de la salud, incluyendo historia, exploración física y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. también cap. 2 ). Los aspectos pertinentes pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y niños, la composición corporal en niños y adultos o la presencia de carencias y excesos específicos de nutrientes esenciales en cualquier paciente.
Historia
La historia nutricional está entremezclada inevitablemente con la historia médica, lo cual suele proporcionar indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de (hemorragia GI) puede explicar la presencia de una (anemia ferropénica); el tratamiento del acné con vitamina A puede conducir a toxicidad por vitamina A manifestada por cefalea, náuseas y diplopía, y una glándula tiroides aumentada de tamaño puede deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa, sobrepeso marcado, pérdida de peso reciente, (alcoholismo), (malabsorción), (hipertiroidismo), fiebre prolongada, (sepsis), dietas caprichosas, consumo de fármacos y (trastornos psiquiátricos) La (historia dietética) debe incluir una relación de los alimentos consumidos en las últimas 24 horas, así como un cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cuáles son los alimentos o los grupos de alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse información más detallada a partir de un diario de alimentación, en el cual el paciente registre lo que ha comido durante un período de 3 días, o una dieta ad libitum equilibrada, en la que el (alimento) es elegido por el paciente y pesado cada día durante 3 días a la semana. Este último método es el más exacto y suele reservarse para la investigación clínica.
Macronutrientes
Los (macronutrientes) constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energía, así como los nutrientes esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los hidratos de carbono, las grasas (incluidos los ácidos grasos esenciales), las proteínas, los macroelementos y el agua. Los hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacáridos, las grasas a (ácidos grasos) y (glicerol) y las proteínas a péptidos y aminoácidos. Estos (macronutrientes) son intercambiables como fuentes de energía; (las grasas) proporcionan 9 kcal/g; las proteínas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. (El etanol), que no suele considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g. Los (hidratos de carbono) y las grasas ahorran proteínas tisulares. Si no se dispone de suficientes calorías no proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las proteínas no pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposición o el crecimiento de los tejidos, y se necesitan cantidades considerablemente mayores de proteínas en la dieta para que haya un balance nitrogenado positivo.
Aminoácidos esenciales
Aminoácidos esenciales (AAE). Son componentes de las proteínas que resultan ser esenciales en la dieta. De los 20 aminoácidos de las proteínas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque no pueden sintetizarse en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres humanos. Los lactantes necesitan uno más, la histidina. Las cantidades dietéticas recomendadas (CDR) para las proteínas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de 3 meses de edad hasta 1,2 g/kg en niños de 5 años y a 0,8 g/kg en adultos. Las necesidades de proteínas dietéticas están correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual varía en épocas distintas del ciclo vital. Las diferentes necesidades de proteínas se reflejan en las necesidades de AAE (v. tabla 1-1 ). La cantidad total de AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/día) representa el 32% de sus necesidades de proteínas totales; los 231 mg/kg/día necesarios para los niños de 10 a 12 años representan un 20%, y los 86 mg/kg/día necesarios para los adultos representan un 11%, respectivamente. La composición de aminoácidos de las proteínas varía considerablemente. La medida en que una proteína coincide con la composición de aminoácidos de los tejidos animales determina su valor biológico (VB). Una coincidencia perfecta la posee la ovoalbúmina, con un valor biológico de 100. (Las proteínas) de origen animal en la leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las proteínas de cereales y (verduras) tienen un VB más bajo (~40), y algunas proteínas derivadas, como la gelatina, que carece de triptófano y de valina, tiene un VB igual a cero. La complementación entre diferentes proteínas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para proteínas parten de la suposición de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70.
Ácidos grasos esenciales
Los ácidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de grasa (equivalente a 5-10 g/día). Incluyen los ácidos grasos w-6 (n-6) –ácido linoleico (ácido cis-9, 12-octadecadienoico) y el ácido araquidónico (ácido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico–, y los ácidos grasos w-6 (n-3) –ácido linolénico (cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), ácido cis-5, 8, 11, 14, 17-eicosapentaenoico y el ácido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19-docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen ácido linoleico y (ácido linolénico,) y los aceites de pescado marino, ácido eicosapentaenoico y (ácido docosahexaenoico). No obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede producir ácido araquidónico a partir del (ácido linoleico), y los ácidos eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden sintetizarse en parte a partir del ácido linolénico, aunque el aceite de pescado es una fuente más eficiente. Los AGE se necesitan para la formación de diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v. también Deficiencia de ácidos grasos esenciales, cap. 2 ). Los ácidos grasos w-3 parecen representar un papel en la reducción del riesgo de arteriopatía coronaria (v. Modificación dietética, cap. 202 ). Todos los AGE son ácidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE.
Macro elementos
El ser humano necesita los macro elementos (sodio), (cloro), (potasio), (calcio), (fósforo y magnesio)– en cantidades de unos gramos por día (v. tabla 1-2 ). (El agua ) también es considerada como un macro nutriente, puesto que se necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energía consumida, o alrededor de 2.500 ml/día (v. Metabolismo de agua y sodio, cap. 12 ).
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema corporal puede verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la pelagra, el beriberi, la carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B12. El gusto y el olfato se ven afectados en la deficiencia de cinc. {{La hipertensión, la diabetes y la arteriopatía coronaria se asocian con la obesidad. El aparato GI puede lesionarse por malnutrición y alcoholismo. (La cavidad bucal) (labios, lengua, dientes, encías y mucosa bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamínica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutrición sobre la piel pueden incluir erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentación, edema y sequedad. Los huesos y las articulaciones están enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto.
Determinaciones antropométricas estatura y peso, distribución de la grasa corporal
Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploración física. Otras determinaciones antropométricas son el grosor del pliegue cutáneo y la circunferencia en la mitad del brazo.
Estatura y peso
Estatura y peso son imprescindibles para el cálculo del peso deseable y de las proporciones corporales. Los intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la edad de 25 años, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye también el peso por encima del cual una persona es considerada obesa. El índice de masa corporal (IMC) –peso (kg)/estatura (m2)– es una guía de la composición corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y <18 = hiponutrido. Valores <12 son incompatibles con la vida. El intervalo del IMC normal generalmente aceptado corresponde al intervalo de pesos deseables de la tabla 1-5 . Los estándares para el crecimiento y la ganancia de peso de lactantes, niños y adolescentes se tratan en Crecimiento y desarrollo físico (cap. 256 ) y en Crecimiento y desarrollo normal (cap.).
Distribución de la grasa corporal
La distribución de la grasa corporal también es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida predominantemente en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) está más estrechamente asociada con enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensión y diabetes mellitus que la grasa de la parte inferior del cuerpo (caderas y piernas).
El pliegue cutáneo del tríceps (PCT) proporciona una estimación de los depósitos de grasa. Alrededor de un 50% del tejido adiposo de una persona media está debajo de la piel. El pliegue cutáneo, que consiste en una doble capa de piel y grasa subcutánea, se mide con un calibrador especial de pliegue cutáneo en varios lugares. Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torácica inferior, iliaca y abdominal, pero el tríceps deltoideo se usa con mayor frecuencia porque es fácilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT varía desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2 cm) en varones adultos normales y desde 1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales. Se considera que un paciente cuyo PCT es <50% del estándar I y II de NHANES (National Health and Nutrition Examination Surveys) tiene deplecionados sus depósitos de grasa corporal; se considera obeso a aquel cuyo PCT está un 100% por encima del estándar.
El área muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal magra. Se obtiene a partir del PCT y la circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el mismo lugar que el PCT, con el brazo derecho del paciente en una posición relajada. La circunferencia de la mitad del brazo es en promedio unos 32 ± 5 cm en varones y 28 ± 6 cm en mujeres. La fórmula para calcular el área muscular de la mitad superior del brazo en cm2 es
Esta fórmula corrige el área de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios para el área muscular en la mitad del brazo son 54 ± 11 cm2 para los varones y 30 ± 7 cm2 para las mujeres. Un valor 35% por debajo de este estándar (según la edad) indica una depleción de masa corporal magra (v. tabla 2-4 ).
Información nutricional
Como guía para una dieta equilibrada, el USDA sugirió inicialmente los cuatro grupos de alimentos básicos (productos lácteos, carnes y vegetales ricos en proteínas, cereales y panes, frutas y verduras). En 1992, el USDA propuso la pirámide-guía de los alimentos (v. fig. 1-1 ) como una guía mejor. En la pirámide se aumentó la ingesta de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5 raciones, respectivamente), la ingesta de productos lácteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se creó un grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar "frugalmente"). El número de raciones recomendadas varía en función de las necesidades energéticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400 calorías/día. La nueva guía de alimentación recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30% de las calorías y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes esenciales como parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and Human Science del USDA ha elaborado directrices nutricionales generales que complementan la pirámide-guía de la alimentación.
Fórmulas y hojas de calculo para la práctica de una buena nutrición
A continuación os adjunto una serie de enlaces que he encontrado en la Red con una serie de Fórmulas y Hojas de Cálculos que puede ser de interés para la práctica de la Nutrición Clínica:
- Calculo de requerimientos en población sana: Estima las necesidades de macro y micronutrientes de acuerdo con talla, peso, género y actividad.
- Fluidos y electrolitos: Calcula el volumen corporal total, déficit de agua, osmolalidad entre otros.
- Nutrición parenteral en recién nacidos: Una guía útil para confeccionar un esquema de nutrición parenteral en recién nacidos.
- APACHE: (“Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ” por sus siglas en ingles) es un sistema para evaluar la gravedad en pacientes criticos. Este sistema ha sido recogido por la NSR-2002 (prueba para la evaluacion del riesgo nutricional en pacientes hospitalizados desarrollado por ESPEN-Nutrition Screening Risk-2002 por sus siglas en ingles) como uno de los criterios para evaluar el riesgo nutricional, de forma que un APACHE>10 representa alto riesgo nutricional por la gravedad de la enfermedad.
- Gasto energético basal según Harris Benedict: Estima calorías según Harris-Benedict, cuenta con factores predeterminados según la condición del paciente (sexo, altura, peso y edad).
- IMC: Calcula IMC en adultos, niños y adolescentes.
- Estimación de Gasto Energético Total: Estima gasto energético total en población sana usando factores de actividad predeterminados.
- Hoja de calculo para la estimación de las necesidades energéticas y proteicas en pacientes hospitalizados: (Autor: Eduardo Lobatón, Nutricionista Peruano)
