Síndrome autoinflamatorio en niños
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Es una causa de una serie de enfermedades y síndromes de confusa etiología. Son trastornos clínicos caracterizados por una inflamación anormalmente incrementada, sin evidenciarse causas infecciosas o neoplásicas y están mediados fundamentalmente por células o moléculas del sistema inmune innato, con predisposición en los individuos que las padecen con interacción entre factores ambientales y genéticos.
Sumario
Tipología
En función de la periodicidad o de la persistencia de los episodios inflamatorios, estas formas hereditarias se pueden clasificar a su vez en síndromes hereditarios de fiebre periódica y enfermedades autoinflamatorias persistentes. La siguiente es una clasificación clínica de enfermedades y síndromes autoinflamatorios que permite ubicarnos:
- A Fiebres Hereditarias Recurrentes:
- Fiebre Mediterránea Familiar (FMF)
- Síndrome de Deficiencia de Mevalonato Quinasa (MKDS)
- Síndrome Periódico Asociado a Receptores del Factor deNecrosis Tumoral (TRAPS)
- Síndromes Periódicos Asociados a Criopirinas (CAPS)
- Síndrome Familiar Asociado al Frio (FACS)
- Síndrome de Muckle-Wells (MWS)
- Enfermedad Inflamatoria Neonatal Multisistémica (NOMID)/ Síndrome Neurológico-Cutáneo-Articular Crónico Infantil (CINTAS)
- B Desordenes Piogénicos:
- Síndrome de |Artritis Piogénica, Pioderma Gangrenosa y Acné (PAPA)
- Síndrome de Osteomielitis Multifocal Recurrente Crónica (CRMO)
- Síndrome de Majeed
- C Enfermedades Granulomatosas Mediada por Inmunidad:
- Síndrome de Blau
- Enfermedad de Crohn
- D Síndromes Febriles Idiopáticos:
- Artritis Sistémica Idiopática Juvenil (AIJS).
- Síndrome de Fiebre Periódica, Estomatitis Aftosa, Faringitis y Adenitis (PFAPA).
- Síndrome de Behet
- E Enfermedades Autoinflamatorias de los Huesos.
- F Desórdenes del Sistema de Complemento.
- G Síndromes Hemofagocítico y Vasculitis.
Etiopatogenia
En la inmunidad innata, a diferencia de la inmunidad adquirida responsable de las enfermedades autoinmunes participan como células patogénicas los granulocitos, los monocitos, los macrófagos o las células NK y no intervienen los linfocitos T o B, el mecanismo responsable de su puesta en marcha es la organización del sensor de activación que se ha denominado inflamasoma y no un fallo de tolerancia a los auto-antígenos no aparecen autoanticuerpos, células T autoreactivas (Th1/Th2) ni asociación con los antígenos HLA de clase II. La mayoría de los síndromes autoinflamatorios descienden de líneas germinales, o de mutaciones genéticas de novo, que causan o facilitan el ensamblaje de un complejo de proteínas llamado inflamasoma capaz de reconocer indicadores de peligro generados por agentes infecciosos o estresores metabólicos.
La consiguiente producción de citosinas pro inflamatorias, principalmente interleucina-1 β (IL-1β), crea un sistema de retroalimentación auto-amplificante, que explica la cronicidad de dichos síndromes.
El inflamasoma es una estructura conformada por proteínas intracelulares implicadas en el inicio de la respuesta inflamatoria por estímulo intracelular. Se destacan las NALP3 (también conocidas como criopirinas) por ser partícipes en las fiebres periódicas hereditarias, grupo de trastornos caracterizados por: episodios recurrentes de fiebre e inflamación localizada severa, a veces con erupción (y no estar relacionados con un agente infeccioso o tumoral), duración variable (de días a semanas, separados por intervalos libres de síntomas de amplitud variable y periodicidad más o menos regular), de base hereditaria (casi todos) y por trastornos relacionados con la reacción inflamatoria de la inmunidad innata o natural.
El inflamasoma es un complejo multiproteico, de localización citosólica, no delimitado por ninguna membrana, y dinámico en la medida en que sus componentes se ensamblan y desensamblan en función de la presencia o ausencia de determinados estímulos. Su objetivo es la generación de la forma activa de caspasa-1, que dará lugar a la síntesis de las formas activas de diferentes citocinas inflamatorias, incluyendo la interleucina (IL)-1_, la IL-18 y la IL-33. La 1L-1 es una citosina clave en la regulación de procesos inflamatorios, inductora poderosa de fiebre, inflamación, angiogénesis, remodelación tisular y otras características de la respuesta en fase aguda.
El ensamblaje y la activación del inflamasoma es un proceso esencial en los mecanismos naturales de defensa inmune. El inflamasoma es una plataforma de multiproteínas citosólicas que permite la activación de las caspasas proinflamatorias, las cuales transforman el precursor de la interleukina-1beta (pro-IL-1beta) a la forma activa, lo que conduce a una poderosa respuesta inflamatoria.
Los macrófagos y los neutrófilos contienen el inflamasoma. Los miembros de la familia de proteínas "NALP" (que incluye a la criopirina) son los principales bloques del inflamasoma. Dos tipos se han descrito detalladamente: el inflamasoma NALP1 y el inflamasoma NALP3 o criopirina, pero probablemente hay muchas más variantes. La estimulación de la criopirina da lugar a una serie de reacciones internas que provocan en última instancia la activación de la citoquina proinflamatoria interleukina-1 beta (IL-1 B).
La interleukina, alternadamente, es secretada por el macrófago y los desencadenadores del ciclo de acontecimientos moleculares que dan lugar a la inflamación. Se presume que el inflamasoma actúa como un censor temprano capaz de detectar las señales de peligro que amenazan a la célula y fijar los mecanismos de defensa de las personas.
Diagnóstico de sospecha y signos de alarma
Antes de llegar al diagnóstico de uno de dichos síndromes autoinflamatorios, habitualmente el paciente pediátrico ha deambulado por varios médicos y ha recibido tratamientos ineficaces con múltiples antibióticos, innecesarios en todas las ocasiones. Lo primero y más importante es la sospecha basándonos en una buena historia clínica. Aunque no hay un patrón único de síntomas, se debe iniciar ante los siguientes síntomas y signos:
- Fiebre recurrente (su presencia no es indispensable en algunos cuadros)
- Alteraciones cutáneas: exantemas y urticaria.
- Serositis (abdominal, pleural, pericárdica o en la túnica vaginalis)
- Artralgias o artritis.
- Conjuntivitis o edema periorbitario.
- Adenopatías/visceromegalia.
- Manifestaciones clínicas desencadenadas por: frío, vacunaciones, estrés, traumatismos, ayuno, menstruación. . .
- Alteraciones neurológicas.
- Elevación de reactantes de fase aguda durante los episodios.
- Existencia de antecedentes familiares sugestivos.
Exámenes complementarios
La evaluación de la inflamación sistémica mediante las pruebas de laboratorio mejora los resultados obtenidos en el examen clínico. Tradicionalmente la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la presencia de leucocitosis con desviación a la izquierda son marcadores diagnósticos de enfermedades inflamatorias a nivel bioquímico. Se observa un aumento importante de los niveles plasmáticos de las proteínas de fase aguda tales como proteína C reactiva, fibrinógeno, haptoglobina, ferritina y proteína sérica del amiloide. Estos datos, asociados a resultados normales o negativos en los estudios microbiológicos e inmunológicos, son comunes a las enfermedades autoinflamatorias hereditarias.
