Traumatismo Abdominal
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Traumatismos abdominales. Se clasifican en abiertos y cerrados y pueden presentar o no lesiones ya sean de vísceras sólidas o huecas.
Sumario
Traumatismos abiertos y cerrados
Los Traumatismos abiertos son aquellos en los que se produce una solución de continuidad (herida) en la pared abdominal. En principio toda lesión de este tipo se considera penetrante, hasta que en la intervención quirúrgica se demuestre lo contrario, norma que reviste gran importancia práctica, pues la experiencia ha demostrado que pequeñas heridas (al parecer inofensivas) frecuentemente se acompañan de graves lesiones viscerales que pueden ser asintomáticas en los primeros momentos.
En este tipo de traumatismo el agente causal actúa por acción directa. El daño hístico producido está dado por la energía cinética de que está dotado el proyectil y la forma y el tamaño de este, entre otros factores. Las heridas de proyectiles de lata velocidad y pequeño calibre, como los fusiles automáticos, revisten un carácter particular. La enorme energía de que están dotados estos proyectiles al penetrar en la cavidad abdominal genera ondas expansivas en todas direcciones, las que hacen aumentar considerablemente la presión intravisceral de líquidos y sólidos.
Las vísceras sólidas como el hígado y el bazo, estallan. Las vísceras huecas explotan también al aumentar la presión de los gases y los líquidos contenidos en ellas y no resistir las paredes estas enormes presiones, lo cual da lugar a grandes perforaciones. Además se producen desgarros de los mesos, a veces considerables. Por otra parte, si el proyectil en su recorrido alcanza algún órgano lo lesiona por acción directa.
Aunque de mucha menor frecuencia, no están excluidas las heridas por arma blanca producidas en las luchas de cuerpo a cuerpo, como en las acciones de tipo comando. Este tipo de herida rápidamente mortal en la mayoría de los casos, por lo general es ocasionada por la bayoneta.
Los Traumatismos cerrados son aquellos que no se acompañan de herida de la pared. No obstante generalmente causan graves lesiones viscerales. Cuatro mecanismos pueden originar estas lesiones viscerales: por acción directa, por contragolpe, por desplazamiento y por aplastamiento.
El traumatismo puede ser producido de dos formas: por la acción de un objeto duro, romo, golpeando al abdomen o por el choque del cuerpo humano contra un objeto duro. Traumatismo por acción directa.
El impacto en la pared abdominal actúa directamente sobre el órgano. De acuerdo con su situación anatómica, los órganos que pueden ser afectados por este mecanismo son: hígado, bazo, riñones, páncreas e intestinos.
Traumatismo por contragolpe
Al recibir el abdomen un traumatismo un órgano se desplaza y se golpea contra un plano apuesto, por ejemplo la columna vertebral o la pared costal.
Traumatismo por desplazamiento
Por la ley de la inercia al producirse el impacto los órganos se desplazan bruscamente y se originan desgarros de los mesos con el consiguiente desprendimiento de las vísceras.
Traumatismo por aplastamiento
La lesión se produce por la presión o aplastamiento de un órgano. Origina por lo regular muy pocas lesiones externas, no obstante las lesiones viscerales pueden ser muy graves.
Síndrome de Hemorragia Interna Abdominal
En este tipo de hemorragia es necesaria distinguir dos variantes que si bien es cierto que tienen similitudes también presentan características diferentes.
Estas dos variantes son: la hemorragia intraperitoneal y la hemorragia extraperitoneal. Frecuentemente coexisten los dos tipos de hemorragias.
Ambas tienen en común la presencia de un estado de shock hipovolémico más o menos intenso.
Hemorragia intraperitoneal
Es la más frecuente de las dos y se produce generalmente por tres causas: ruptura esplénica, ruptura hepática y lesión de los vasos sanguíneos, viscerales o no. La presencia de sangre en la cavidad peritoneal provoca irritación de la serosa, lo cual se traduce por dolor localizado o difuso. La intensidad del dolor no siempre está en relación directa con la cantidad de sangre derramada, puesto que intensas hemorragias suelen acompañarse de discreto dolor, lo cual está relacionado con la lesión visceral existente. En estos lesionados se encuentra presente el cortejo sintomático del shock hipovolémico: hipotensión arterial, pulso rápido y paradójico, palidez de la piel y mucosas, piel fría y sudorosa.
El diagnóstico de una hemorragia intraperitoneal se basará en los elementos siguientes:
- Antecedentes del traumatismo y lesiones de la pared, que pueden sugerir su localización.
- Pared abdominal que no sigue totalmente los movimientos respiratorios y puede estar distendida.
- Dolor espontáneo o provocado (generalizado) más intenso en la región de la víscera lesionada.
- Dolor a la descompresión brusca de la pared abdominal si existe irritación peritoneal. Por lo general no hay contractura muscular de la pared.
- Matidez declive en el hemiabdomen inferior, con timpanismo en la región periumbilical. Para buscar este signo es imprescindible cerciorarse de la vacuidad de la vejiga. -Síntomas y signos de un shock hipovolémico.
- Fondo del saco peritoneal posterior (Douglas) abombado y algo doloroso al tacto rectal.
- Punción abdominal diagnóstica positiva al extraer sangre incoagulable.
La técnica de la punción abdominal diagnóstica se realiza con un trócar calibre 18 de bisel corto y de 10-15 cm de largo(o una aguja hipodérmica número 16-18, larga) y una jeringuilla de 10-20 ml, estériles y secos. La punción abdominal se `puede efectuar en los cuatro cuadrantes aunque es recomendable no realizarla en el cuadrante superior derecho, por el peligro de lesionar la vesícula biliar. Se considera que esta punción es positiva cuando la sangre no ha coagulado a los 5-10 minutos de extraída, y se ha dejado la jeringuilla en reposo. Si la punción resulta positiva en uno de los cuadrantes no hay que continuar las punciones pero si es negativa debe comprobarse en todos los cuadrantes.
En los cuadrantes inferiores la punción se realiza en el punto de unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior del lado correspondiente. En el cuadrante superior izquierdo se punciona a un través de dedo del punto medio del reborde costal. Si es posible se coloca al lesionado sobre el lado izquierdo unos minutos antes de realizar la punción. Después se acuesta en decúbito supino horizontalmente y se le realiza la antisepsia de la pared abdominal. Se prefiere comenzar por el cuadrante inferior izquierdo y seguir por el inferior derecho. Se introduce la aguja o trócar perpendicularmente a la piel. Al atravesar el peritoneo, esta solo debe penetrar 1cm. Se procurará aspirar unos 5ml de sangre.
Existe poco peligro de complicaciones si después de atravesar el peritoneo se dirige la aguja hacia las fosas ilíacas y se evitan las cicatrices abdominales. Es importante tener presente que aunque una punción abdominal de negativa no se elimina la posibilidad de que exista una hemorragia intraperitoneal, pues la positividad es solo de un 80%, ya que existe un 20% de punciones negativas falsas. La negatividad se debe entre otras causas a que en una primera etapa la sangre derramada permanece en los cuadrantes superiores. Primero por su exigua cantidad, y después porque a ello contribuye el propio vacío abdominal, la pared abdominal y el colon transverso.
En estos casos la hemorragia podrá comprobarse mediante el lavado peritoneal diagnóstico, técnica no factible de realizar en un puesto médico de batallón o de regimiento.
Hemorragia extraperitoneal
Este tipo de hemorragia, de difícil diagnóstico, se produce por la lesión de los órganos alojados en los espacios retroperitoneales como por ejemplo el páncreas, los riñones, los gruesos vasos sanguíneos (aorta y cava inferior) y sus ramas. En los casos con hemorragia extraperitoneal lo que predomina es el intenso estado de shock y el dolor abdominal profundo, generalmente central, con excepción de los traumatismos renales. La sangre derramada en el retroperitoneo no puede salir al exterior generalmente recolecciona formando un hematoma retroperitoneal que crece progresivamente. Mientras este hematoma no se abra en la cavidad peritoneal no existirá traducción clínica de hemorragia extraperitoneal.
Conducta
Se clasifican en tres grupos:
Primer grupo: lesionados con síntomas y signos de hemorragia interna y en estado de shock.
- Aplicar el tratamiento inicial del shock.
- Reactivar el toxoide tetánico.
- Inyectar un millón de unidades de penicilina por vía intramuscular.
- Pasar sonda nasogástrica, aspirar contenido y dejar el extremo abierto dentro de un sobre de nailon de los usados para empaquetar los equipos de venoclisis.
- Si presenta herida de la pared abdominal, cubrirla con apósito estéril. Si hay procidencia de las asas intestinales, no introducirlas y solo cubrirlas con apósito estéril empapado con suero fisiológico.
- Preparar al lesionado para la evacuación urgente en primera prioridad acostado en camilla y en ambulancia.
La única medida salvadora de estos heridos es la laparotomía de urgencia para hacer la hemostasia que se realiza en el batallón médico sanitario.
Segundo grupo: lesionados con síndrome perforativo. Ya que estos lesionados pueden ser operados en 6 u 8 horas del traumatismo sin riesgos para su vida se obrara de la forma siguiente:
- Aplicar el tratamiento inicial del shock. *-Inyectar un millón de unidades de penilina por vía intramuscular.
- Administrar 1g de dipirona( o similar) por vía intravenosa.
- Reactivar el toxoide tetánico.
- Pasar sonda nasogástrica igual que en el grupo anterior.
- Preparar al lesionado para la evacuación en segunda prioridad acostado en camilla y en ambulancia.
- Mantener observación permanente del lesionado hasta que sea evacuado.
Tercer grupo: lesionados sin signos de lesión visceral ni trastornos que comprometan la vida.
- Reactivar toxoide tetánico.
- Administrar 1g de dipirona por vía intramuscular.
- Inyectar un millón de unidades de penicilina por vía intramuscular.
- Preparar al lesionado para la evacuación en tercera prioridad acostado en camilla y en ambulancia.
- Mientras los heridos permanezcan en la sección de evacuación observarlos periódicamente por la posibilidad de que aparezcan signos alarmantes que modifiquen esta situación.
En estas etapas de tratamiento y evacuación está prohibido realizar el cateterismo vesical.
Traumatismos Abdominales Asociados
En la guerra moderna predomina el politraumatizado. Es frecuente que los traumatismos abdominales se asocien a traumatismos de otras regiones, especialmente a los craneoencefálicos. A continuación se exponen las principales variantes de estos traumatismos que pueden presentarse y la conducta a seguir en el puesto médico de batallón y en el puesto médico de regimiento.
Traumatismo craneoencefálico
En este caso el estado de coma dificulta o imposibilita llegar al diagnóstico clínico de la posible lesión visceral abdominal y le crea una difícil situación médico clasificador y más aún cuando las punciones abdominales son negativas. Esta eventualidad origina un complejo de sustracción el cual será tratado en otro capítulo. La mortalidad de estos heridos es muy elevada.
Además de estar el herido en estado de coma presenta un evidente estado de shock hipovolémico teniendo en cuenta que, salvo en los casos que presenten una herida craneal muy sangrante, los traumatismos craneoencefálicos no producen de por sí un estado de shock. Por lo tanto, siempre debe sospecharse que el herido tiene una hemorragia en alguna región del cuerpo. Si esta no se manifiesta exteriormente, debe tratarse de una hemorragia interna, y si se descarta que no es en el tórax deben repetirse las punciones abdominales diagnósticas.
En caso afirmativo tendrá prioridad la lesión abdominal y se procederá en la forma siguiente:
- Aplicación de las medidas necesarias para la conservación de la vida.
- Pasar sonda nasogástrica, aspirar y ejar abierta en un sobre de nailon.
- Profilaxis del tétanos y la infección.
- Calmar el dolor.
- Evacuar con la mayor urgencia en la primera prioridad.
- Existen signos que hacen sospechar la presencia de una perforación de víscera hueca. En este caso el herido puede esperar 6-8 horas hasta su tratamiento quirúrgico definitivo. Luego tendrá prioridad la lesión craneoencefálica y la conducta a seguir sería según las normas establecidas para estas lesiones. Una vez clasificado el herido se aplicarán las medidas establecidas en esta etapa, evacuándolo con la prioridad que se haya asignado.
Traumatismo abdominal con traumatismo torácico
Este tipo de traumatismo asociado, también muy grave, puede deberse a una lesión toracoabdominal o a lesiones independientes. En esta asociación de lesiones lo que tiene prioridad es la hemorragia interna, ya sea en una o en ambas cavidades. Estos heridos son tributarios de operación urgente y siempre se evacuarán en primera prioridad.
Traumatismo abdominal con lesiones de los miembros
Pueden presentarse las variantes siguientes:
- Lesión de los miembros no sangrantes. En este caso tiene prioridad la lesión abdominal y la clasificación para la evacuación y la conducta a seguir estará en concordancia con ella.
- Gran hemorragia externa controlada por métodos provisionales. Si el traumatismo abdominal es hemorrágico se presentará un complejo de adición por suma de hemorragias.
Ambas lesiones requieren tratamiento quirúrgico urgente por lo tanto, se considerará su evacuación en primera prioridad.
Traumatismo abdominal con fractura de pelvis ósea
En este caso tendrá prioridad el traumatismo abdominal, ya sea hemorrágico o perforativo, y se evacuará al lesionado con la prioridad que corresponda en cada situación, teniendo el cuidado en estos casos de no moverlo durante su evacuación.
Fuente
- Archivos del Hospital 9 de Abril
- http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf
- http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/trauabd.pdf
- http://www.slideshare.net/rociof_2011/traumatismos-abdominales-lesones-organicas-presentation
- http://es.wikipedia.org/wiki/Traumatismo_abdominal
- http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_09_Trauma%20abdominal.htm
