Tuberculosis genitourinaria
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Tuberculosis genitourinaria. Es una enfermedad rara pero grave, que tiende a invadir y a destruir ambos riñones, incluso con signos y síntomas mínimos. La afectación de uno o de los dos riñones es completamente imposible de predecir, lo mismo que el índice de progresión de las lesiones destructivas.
Sumario
Epidemiología
A pesar del advenimiento de la isoniacida y de los fármacos de gran efectividad contra el bacilo tuberculoso, siguen diagnosticándose uno o dos casos por año en las salas de un activo servicio de urología pediátrica de la ciudad de Nueva York, además, el 20% de los pacientes con meningitis tuberculosa o diseminación miliar, presentan cultivos de orina para el M. tuberculosis durante el período de diseminación hematógena. Desde 1946 a 1960, se encontraron 23 niños con tuberculosis genitourinaria, en esta relación no se incluyen los casos de lesiones tuberculosas renales descubiertas por necropsias.
Patogenia
Generalmente la infección tuberculosa llega al riñón a través de la circulación sanguínea. Los finos vasos glomerulares albergan los bacilos durante la diseminación hematógena y se forman tubérculos. La existencia de tuberculosis en los glomérulos no constituye necesariamente una tuberculosis clínica y la mayoría de los casos curan, al parecer, espontáneamente. Unos pocos casos (del 4 al 8% del total), continúan hasta originar una tuberculosis destructiva cavitaria, gracias al hecho de que el bacilo desciende a través del nefrón y se localiza en la médula, quizás en las estrechas asas de Henle. Aquí originan zonas de caseificación que pueden verter su contenido en el interior de un cáliz. Esto produce una actividad abierta que no curará espontáneamente. La cavidad sigue amentando de tamaño y destruye todo el lóbulo renal.
Lo mismo sucede con la cavidad abierta que comunica con un bronquio que raras veces cura espontáneamente. A la forma cavitaria de la enfermedad tiende a destruir todo el riñón mediante el desarrollo de múltiples focos destructivos de este tipo. Existe la tendencia de la afectación de ambos riñones. A continuación se produce la estenosis de los cálices o de los uréteres con nueva destrucción de parte o de todo el riñón. El intervalo entre la infección pulmonar y el diagnóstico de la tuberculosis renal generalmente es de unos dos años, pero ha oscilado entre dos meses y años.
Clasificación de las lesiones desde el punto de vista clínico
- Mínimas. Cuando no se puede demostrar radiográficamente la existencia de cavidades.
- Moderadamente avanzadas. Cuando los riñones tienen una única cavidad evidente.
- Muy avanzada. Cuando se puede comprobar la existencia de dos o más cavidades.
Si se produce una estenosis del cuello del cáliz afecto, el contenido caseoso de la pirámide queda a veces retenido, permaneciendo en el riñón una gran masa blanca caseosa que se abomba contra la cápsula renal. Esta puede calcificarse, originando una gran zona llena de un material con aspecto de argamasa. El contenido caseoso de una pirámide puede vaciarse y originar una cavidad irregular, fácilmente reconocible radiográficamente por su aspecto de “agujero apolillado”. Las cavidades pueden encogerse produciendo indentaciones sobre la superficie externa del riñón que marcan el sitio de las pirámides destruidas. Estas indentaciones son útiles al cirujano, que en algunos casos raros podrá resecar la porción renal afecta.
Diagnóstico
El diagnóstico de la tuberculosis del tracto urinario se efectúa con las técnicas bacteriológicas, radiológicas o histológicas. La prueba de la tuberculina debe ser positiva, ya que se trata de una prueba generalmente exacta. En algunos casos, para poder obtener un resultado positivo, hay que inyectar diluciones al 1% de tuberculina antigua. Los resultados negativos a menor concentración no deben ser admitidos como prueba de que el paciente no tiene la enfermedad. Se recogerán por lo menos 3 muestras de orina de 24 horas en un recipiente estéril, aunque el paciente no ha de ser cateterizado ni el cultivo recogido bajo unas condiciones completamente estériles. El material recogido se centrifuga y se efectúan cultivos e inoculaciones al cobayo de cada una de las tres muestras. Muchos de los cobayos mueren de otras causas y algunos cultivos se contaminan.
La combinación de ambos métodos va seguida de una obtención mayor de positividades. Si los tres cultivos y las tres inoculaciones son negativos, deberán repetirse en los casos dudosos. El examen cistoscópico puede revelar una cistitis papulosa característica y un trígono punteado en rojo y blanco por debajo del orificio uretral del riñón afecto. La recogida de muestras de orina directamente de cada riñón por medio de sondas introducidas en los uréteres nos permitirá disponer de orina estéril. Estas muestras también serán cultivadas en busca de M. tuberculosis y se inocularán al cobayo. Si el examen del sedimento urinario es positivo para el M. tuberculosis y por radiografía se observan imágenes típicas, se considera suficiente para proceder al tratamiento. Este proceder resulta siempre peligroso. Una vez que se ha iniciado el tratamiento en general, es imposible cultivar los nuevos organismos de la orina.
Diagnóstico diferencial
La tuberculosis renal en los niños se confunde la mayoría de las veces con una pielonefritis persistente y más raramente con una enfermedad congénita, tal como una pelvis doble parcialmente destruida cuyos contornos recuerdan a veces los márgenes plumosos de las cavidades tuberculosas. Si la prueba de la tuberculina resulta negativa a concentración de 1% de tuberculina antigua por vía intradérmica (o su equivalente), con toda seguridad el paciente no tiene una tuberculosis, aunque se han publicado algunas raras excepciones. Ya que el diagnóstico es generalmente bacteriológico, dependerá del hallazgo del M. tuberculosis en la orina, mediante cultivos o por inoculación al cobayo. Los frotis intensamente positivos acompañados de lesiones radiográficas típicas pueden considerarse igualmente como una indicación para iniciar el tratamiento, aunque no tienen tanto valor como la identificación del germen por cultivo o por inoculación al cobayo.
El hecho de que la mayor parte de los riñones tuberculosos no presentan infección piógena al mismo tiempo que la infección tuberculosa, no descarta la posibilidad de que ambas puedan coexistir. No obstante, el hallazgo de una “piuria bacteriana” es frecuente en la infección tuberculosa y debe hacer pensar en este diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis cavitaria renal en 1960, consistió en la combinación de tres drogas administradas continuamente durante dos años. Una pauta corriente consiste en la administración de tres medicamentos por vía oral (isoniacida, 10 mg/kg/día repartidos en 3 dosis iguales; PAS sódico, 200 mg/kg/día repartidos en 3 dosis iguales, y cicloserina, 10 mg/kg/día repartidos en 2 dosis iguales que se administrarán cada 12 horas). Si el paciente no tolera alguna de estas drogas, puede ser sustituida por la estreptomicina, de la que se administrarán 20 mg/kg parenteralmente una vez cada 3 días. Si tampoco se tolera la estreptomicina, puede ser sustituida por la kanamicina, aunque esta lleva consigo el peligro de sordera. Debe evitarse la administración conjunta de kanamicina y estreptomicina, debido a los posibles efectos acumulativos perniciosos sobre el VIII par. Se ha observado poca toxicidad cuando estos antibióticos se administran a razón de dos o tres veces por semana. El mismo tratamiento ha resultado eficaz en la prostatitis o epididimitis tuberculosa del niño, como en la del adulto.
Tratamiento quirúrgico
Con la moderna quimioterapia raramente resulta necesaria la extirpación de un riñón aunque esté muy dañado. Sólo será practicada la nefrectomía en caso de que sobrevenga una infección secundaria y origine fiebre que no remita o si existe un dolor que no cede. Incluso en riñones no funcionantes, severamente lesionados o epidídimos con abscesos graves, han respondido bien a la quimioterapia prolongada. Si se hace necesaria la nefrectomía y especialmente el uréter aparece con granulaciones tuberculosas que se manifiestan como irregularidades al examen radiológico, puede plantearse la cuestión de que si el uréter debe ser extirpado in toto mediante una segunda incisión de la región vesical. En vez de extirpar todo el uréter, ha dado buen resultado seccionarlo cerca del riñón en el momento de la nefrectomía y abocar el extremo amputado del segmento distal al ángulo anterior de la incisión de la nefrectomía, donde se sutura a la piel. A continuación puede colocarse una sonda en él, para la instilación de agentes quimioterápicos. Puede instilarse una medicación tópica, tal como la solución de neomicina, si existe infección en el uréter o en la vejiga. Cuando se retira la sonda se cierra el muñón. En el caso de que se formase un absceso en el muñón, estaría inmediatamente por debajo de la piel y no en la profundidad de la pelvis.
Pronóstico
A juzgar por la experiencia actual, un adecuado tratamiento con la triple medicación, administrado durante un período de dos años, solucionará la mayor parte de los casos de tuberculosis renal, incluso aquellos con cavidades avanzadas. Los resultados obtenidos con la quimioterapia se aproximan al 90% de éxitos, siendo superiores a los que se obtenían con la nefrectomía. Si la infección fuera producida por un microorganismo completamente resistente, si existiese dolor o fiebre o si persistiese la infección, podría ser necesario practicar una nefrectomía con marsupialización del muñón uretral y “protección” con la triple medicación. En la mayor parte de los casos, la quimioterapia ha cambiado el pronóstico de la tuberculosis renal generalmente letal en no letal.
Fuentes
- Benson. Mustard. Ravitch. Snyder. Welch. Cirugía infantil. Tomo II. Pág. 1034. Editorial Científico-Técnica. La Habana. Cuba. 1977.
- Información sobre Tuberculosis genitourinaria (en línea). Consultado: 21 de mayo de 2014. Disponible en: www.medicoscubanos.com
