Cáncer colorrectal
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El cáncer colo-rectal consiste en el crecimiento descontrolado de células anormales en esa parte del intestino. Estas células pueden invadir y destruir el tejido que se encuentra a su alrededor. Si penetran en el torrente sanguíneo o linfático, pueden extenderse a cualquier parte del organismo y producir daños en otros órganos. A este proceso de expansión se le denomina metástasis. El colon y el recto forman parte del sistema digestivo. El colon es la primera sección de intestino grueso. En él se siguen absorbiendo nutrientes y agua de los alimentos que han sido ingeridos, como ocurre en el intestino delgado, y sirve de contenedor para el material de desecho. Este material va avanzando hasta el recto, última parte del intestino grueso, hasta que es expulsado al exterior a través del ano. El colon se divide en cuatro segmentos: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. El recto se une al colon sigmoide. Tanto el colon como el recto están formados por varias capas de tejido. Según estén afectadas una u otra capa, así será el pronóstico del cáncer. El cáncer que comienza en el colon, se denomina cáncer de colon y el que comienza en el recto, cáncer de recto. Según esté afectada una parte u otra, los síntomas serán distintos y las pruebas diagnósticas serán distintas y más eficaces para detectar el cáncer según la zona donde aparezca. Se piensa que el cáncer de colon evoluciona lentamente antes de ser diagnosticado como tal. Antes de que se desarrolle un cáncer suelen aparecer lesiones en el intestino que se denominan displasias o pólipos adenomatosos. Algunos tipos de pólipos no son cancerosos, pero el hecho de haber tenido aumenta la probabilidad de tener, en un futuro, cáncer en esa zona del intestino.
Sumario
Prevención
Los exámenes del diagnóstico precoz se usan para detectar una enfermedad en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer colo-rectal no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que pueden malignizarse. Los cánceres también se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al médico cualquier síntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnóstico precoz antes de que aparezcan los síntomas.
Se recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 años de edad, una de las siguientes cuatro opciones de detección precoz:
1. Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH).
2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.
3. Enema de bario de doble contraste cada 5 años.
4. Colonoscopia cada 10 años.
Debe someterse a pruebas de detección precoz de cáncer colo-rectal a una edad más joven o hacérselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cáncer colo-rectal:
1. Antecedentes familiares de cáncer o pólipos colo-réctales (cáncer o pólipos en un familiar de primer grado menor de 60 años o en dos familiares de primer grado de cualquier edad).
2. Antecedentes familiares conocidos de síndromes de cáncer colo-rectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colo-rectal hereditario sin poliposis).
3. Antecedentes personales de cáncer colo-rectal o pólipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de cáncer colo-rectal y de uno a tres años en el caso de pólipos adenomatosos.
4. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.
Si la colonoscopia no está disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinación de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adición de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluación diagnóstica más completa que el EBDC por sí solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscópico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesión posible o no permite la visualización adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria.
Epidemiología
Es la decimoquinta forma más común de cáncer y la segunda causa más importante de mortalidad asociada a cáncer en América. El cáncer colo-rectal causa 639,000 muertes a nivel mundial cada año.
Factores de riesgo
Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos:
• Edad. El riesgo de contraer cáncer colo-rectal se incrementa al aumentar la edad. La mayoría de los casos ocurren entre los 60 y 70 años, mientras que antes de los 50 años es poco común, a menos que haya una historia familiar de aparición temprana de cáncer colo-rectal.
• Pólipos de colon, en particular pólipos adenomatosos. El eliminar pólipos del colon durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de cáncer de colon.
• Historia de cáncer. Los individuos, quienes previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener cáncer, tienen un mayor riesgo que la población general de contraer cáncer colo-rectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido cáncer de ovario, útero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparición de cáncer de colon.
• Herencia:
o Historia en la familia de cáncer colo-rectal, en especial de un familiar cercano menor de 55 años o múltiples familiares.
o Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer cáncer colo-rectal para la edad de 40 años, si no ha sido tratado.
o Síndrome de Lynch o cáncer colo-rectal hereditario no asociado a poliposis.
• Colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 años si el colon entero está afectado.
• Fumar. Es más probable que una persona que fuma muera de cáncer colo-rectal que una persona no fumadora. Se hizo un estudio donde se encontró que era un 40% más probable que las mujeres que fuman murieran de cáncer colo-rectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus homólogos no fumadores.
• Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne y baja enfrutas, vegetales, aves de corral y pescados aumenta el riesgo de cáncer colo-rectal. En junio de 2005, una investigación por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre Cáncer y Nutrición, sugirió que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, están asociadas a un riesgo de cáncer colo-rectal. Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido. Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveración de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de cáncer colo-rectal, más bien, las dietas bajas en fibra están asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusión de asociarla con cáncer. De modo que la relación entre la fibra dietética y el riesgo de cáncer colo-rectal permanece aún en controversia.
• Actividad física. Aquellos que son activos físicamente tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer colo-rectal.
• Virus. El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano puede estar asociado con cáncer colo-rectal.
• Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa.
• Bajo contenido corporal de selenio.
Alcohol: Un estudio encontró que quienes beben más de 30 gramos de alcohol cada día, y en especial aquellos que beben 45 gramos por día, tienen un riesgo mayor de contraer cáncer colo-rectal. Otro estudio demostró que el consumo de una o más bebidas alcohólicas cada día se asocia con un riesgo cercano al 70% de cáncer de colon. Mientras que se encuentra un duplicado riesgo de cáncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido. Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar el riesgo de cáncer colo-rectal, es mejor beber con moderación. El consumo de alcohol puede causar la aparición temprana de cáncer colo-rectal.
Patogenia
La patología del tumor de colon se reporta por lo general del análisis de tejido obtenido de una biopsia o una operación. El reporte patológico usualmente contiene una descripción del tipo de célula y el grado de avance. El tipo más común de célula cancerígena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de célula escamosa.
El cáncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrón exofítico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstrucción del paso de las heces y presenta síntomas como anemia. El cáncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon.
Síntomas
El cáncer colo-rectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayoría de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los síntomas y signos del carcinoma colo-rectal son variables e inespecíficos. La edad de presentación habitual del cáncer colo-rectal es entre los 60 y 80 años de edad. En las formas hereditarias el diagnóstico acostumbra a ser antes de los 50 años. Los síntomas más frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de síntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensión de la enfermedad:
Cáncer de colon derecho
Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y, ocasionalmente, la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.
Cáncer de colon izquierdo
Por ser más estrecho, el dolor cólico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal.
Cáncer de rectosigma
Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo cólico, a veces con obstrucción intestinal (íleo obstructivo) e incluso con perforación intestinal. En esta localización es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminución del diámetro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son síntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. Lauretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensión sobrepasa los límites de la pared rectal, el paciente puede aquejar síntomas urinarios atribuibles a invasión vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una fístula recto vesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.
Diagnóstico
Existen varias pruebas que se usan para detectar el cáncer colo-rectal. Con los síntomas que relate el paciente al médico, se realizará una historia clínica, donde se detallarán los síntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesia. El médico también le hará una exploración física completa que incluirá un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarán exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento.
Tacto rectal
Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colo-réctales y valorar su grado de fijación al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm. por encima de la línea pectínea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los cánceres colo-réctales ocurrirán cerca del ángulo esplénico (y serían inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un cáncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tamaño, fijación y ulceración del cáncer, así como el estado de los ganglios u órganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal.
El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploración física de rutina en adultos mayores de 40 años, ya que sirve como prueba de detección de cáncer de próstata en hombres, y es parte de la exploración de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como única prueba para el cáncer colo-rectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.
Si bien esta práctica es ampliamente conocida, y fácil de realizar, la mayoría de los tumores no se encuentran al alcance del dedo, y cuando estos son palpables el pronóstico ya suele ser ominoso. Quedando de esta manera otras alternativas como la solicitud de Sangre oculta en materia fecal como un método más fiable y que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de colon en un 33% en algunos estudios.
Prueba de sangre oculta en las heces
La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sanguíneos que se encuentran en la superficie de los pólipos, adenomas o tumores colo-réctales, frecuentemente son frágiles y se dañan fácilmente durante el paso de las heces. Los vasos dañados normalmente liberan una pequeña cantidad de sangre en el excremento. Sólo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se tiñan de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reacción química. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un cáncer, un pólipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente:
• Medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o Aspirina, durante siete días antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo.
• Más de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos cítricos durante tres días antes del examen porque interfiere con las sustancias químicas de la prueba.
• Carne roja durante tres días antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.
Sigmoidoscopia
Un colonoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a través del recto, en la parte inferior del colon. El médico además de ver a través del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomalía, también puede conectarlo a una cámara de vídeo y a un monitor de vídeo para visualizarlo mejor y grabarlo en algún soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo incómoda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene sólo 60 centímetros de largo, sólo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porción inferior del colon.
La estrategias de detección precoz se han basado en el supuesto de que más del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los últimos decenios se ha producido una disminución constante de la proporción de cánceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente.
Esta técnica indudablemente tiene importantes dificultades como:
1. El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia.
2. La falta de adherencia de los pacientes a esta técnica, ya que en una encuesta de pacientes asintomáticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 años para prevenir el cáncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba.
3. La posibilidad de riesgo y atrógeno relacionado con el procedimiento, ya que se ha señalado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 exámenes y hemorragias en 1 de cada 1.000.
Proctosigmoidoscopia rígida
Se trata de un tubo con iluminación mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colo-réctales. Es útil para selección de adultos menores de 40 años con riesgo.
Sigmoidoscopia flexible
El sigmoidocopio es un instrumento fibróptico que mide 6 dm de largo, útil para la exploración del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el ángulo esplénico. No requiere preparación completa del intestino, no debe utilizarse para polipectomía terapéutica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.
Colonoscopia
Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del íleon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una cámara de vídeo en la punta y mide 16 cm de largo. La colonoscopia es el método más preciso para detectar pólipos menores de 1 cm de diámetro. También permite tomar biopsias, realizar polipectomías, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de cáncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio rígido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucción y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la línea pectínea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen más preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario debe considerarse complementarios entre sí. Un colonoscopio es una versión larga del sigmoidoscopio. Se introduce a través del recto hasta el ciego, y permite observar la mucosa de todo el colon.
Si se encuentra un pólipo pequeño, de menos de 3 cm, generalmente es posible la polipectomía. Algunos tipos de pólipo, incluso los que no son cancerosos, podrían malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectomía endoscópica se realiza pasando un asa de alambre a través del colonoscopio para cortar el pólipo de la pared del colon mediante una corriente eléctrica. Siempre que es posible, el pólipo se envía a anatomía patológica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene áreas que se hayan malignizado.
Si se detecta un pólipo o tumor de gran tamaño o cualquier otra anomalía, se realizará una biopsia. Para tomar una biopsia a través del colonoscopio se extrae una pequeña porción de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un cáncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamación.
Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar productos evacuantes diferentes de los laxantes habituales y, a veces, debe ponerse enemas para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulten la visión. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgésicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar más si fuera necesario extirpar un pólipo.
La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un pólipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon, así como en mayores de 50 años. Otras indicaciones habituales son la emisión de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres posmenopáusicas.
Otras
• Análisis de sangre: en el análisis de sangre se realizará un hemograma, para saber si el paciente está anémico por el sangrado prolongado del tumor. También se solicitan enzimas hepáticas que valoran la función hepática, ya que el cáncer colo-rectal tiende a diseminarse al hígado.
• Marcadores tumorales: los cánceres del colon y del recto producen sustancias, como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sanguíneo. Los análisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con más frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su cáncer colo-rectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del cáncer colo-rectal tras una resección quirúrgica porque su monitorización en el tiempo tiene valor pronóstico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagnóstico precoz de un cáncer colo-rectal, es decir en personas que nunca han tenido un cáncer colo-rectal y se encuentran asintomáticas porque posee una reducida especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene cáncer y pueden ser anormales debido a otras razones además del cáncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enfermedades hepáticas o enfermedad pulmonar crónica puede haber niveles más altos de estos marcadores. Fumar también puede aumentar los niveles del CEA.
• Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un cáncer colo-rectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagnóstico histológico o histopatológico, que generalmente suele ser un diagnóstico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagnóstico de extensión.
• Ecografía: la ecografía abdominal no es, en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de exámenes de ecografía para evaluar a las personas con cáncer del colon y del recto.
Complicaciones
Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en los pulmones en la radiografía de tórax pueden deberse a un cáncer de colon que puede ser asintomático. Las principales complicaciones, por tanto, del cáncer colo-rectal, son la obstrucción aguda y la perforación.
1. Cáncer colo-rectal con obstrucción aguda: la oclusión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstrucción completa refieren distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer está en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.
Si la obstrucción no se alivia y el colon continúa distendido, la presión en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionará hasta la perforación con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucción intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatología típica de la obstrucción intestinal baja es la de dolor cólico, vómitos, distensión abdominal y ausencia de emisión de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al cáncer de colon en el diagnóstico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas.
Fuentes
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-21252002000500010&script=sci_arttext
http://www.lasalud.com/pacientes/cancer_colon_recto.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1ncer_colorrectal
Polclinic Mayajigua
