Infecciones respiratorias agudas bajas no complicadas

Infecciones respiratorias agudas bajas no complicadas

Infecciones respiratorias agudas bajas no complicadas. Son aquellas infecciones que afectan fundamentalmente a la epiglotis o a las estructuras del sistema respiratorio por debajo de ella: laringe, tráquea, bronquios de diversos diámetros, o al lobulillo pulmonar, en particular alvéolos y/o al tejido pulmonar intersticial que los rodea.

IRA bajas

Se consideran dentro de estos cuadros de IRA bajas 4 síndromes:

• Crup infeccioso agudo:

1. Laringitis espasmódica.
2. Epiglotitis o laringitis supraglótica.
3. Laringitis (L), laringotraqueítis (LT) y laringotraqueobroquitis (LTB). También son llamadas, en conjunto, laringotraqueítis virales.
4. Bronquitis (o traqueobronquitis) infecciosa aguda.
5. Neumonía infecciosa aguda.

• • Neumonías intersticiales.
  • Neumonías lobares o segmentarias.
  • Neumonías a focos diseminados o bronconeumonías.
• Bronquiolitis del niño pequeño, sobre todo en lactantes.

• Crup infeccioso agudo: Procesos inflamatorios que afectan a la laringe, tráquea y bronquios. Los crups constituyen un síndrome caracterizado por una tos áspera, ronca, como el ladrido de un perro (perruna), a menudo acompañada de respiraciones ruidosas de tono grave, generalmente durante la inspiración (estridor) y que indica una obstrucción de las vías aéreas (VA) bajas extratorácicas y afonía o ronquera, que indica una inflamación de las cuerdas vocales. Aunque los crups pueden ser de causas no infecciosas ( Ver, Causas de obstrucción de las vías aéreas que producen o simulan un síndrome crupal), como los producidos por un cuerpo extraño, una compresión o tumoración de la laringe o tráquea, lo más frecuente es que sean infecciosos.

Vamos a considerar en este epígrafe las infecciones que afectan a las VA antes mencionadas, que producen grados variables de inflamación y estrechamiento de la laringe; de la laringe y la tráquea, y de la laringe, tráquea y bronquios gruesos, medianos y hasta los finos, que producen los cuadros clínicos de laringitis (L), laringotraqueítis (LT) y laringotraqueobronquitis (LTB).

Estas infecciones muchas veces presentan factores predisponentes:

• Edad. Mientras más pequeño sea el niño, la infección tiene más posibilidades de presentarse y también de ser más grave, debido a condiciones anatómicas e inmunológicas.

• Entre las primeras tenemos:
  • El diámetro más pequeño de estas vías aéreas.
  • Que la región supraglótica del pequeño se presta más a la obstrucción, ya que el ángulo entre la epiglotis y la glotis es más agudo que en el niño mayor y en el adulto.
  • La epiglotis en los pequeños es comparativamente más larga y tubular.
  • Los repliegues aritenoepiglóticos son más redundantes, con una armazón cartilaginosa menos rígida.
  • Que el edema inflamatorio de la mucosa se propaga más fácilmente al tejido conectivo.

Causas de obstrucción de las vías aéreas que producen o simulan un síndrome crupal

1. Laringotraqueítis (crup viral).
2. Laringitis espasmódica aguda (laringitis estridulosa aguda).
3. Epiglotitis o laringitis supraglótica.
4. Laringitis diftérica.
5. Traqueítis bacteriana o supurada.
6. Absceso periamigdalino.
7. Absceso retrofaríngeo.
8. Uvulitis.
9. Edema angioneurótico.
10. Inflamación por quemaduras o lesiones por calor.
11. Laringitis irritativa (gases, plovos o llanto intenso)
12. Cuerpos extraños sólidos en la laringe.
13. Tumoraciones laríngeas (entre ellas la papilomatosis laríngea).
14. Parálisis o paresias de las cuerdas vocales.
15. Aspiraciones intermitentes o casi permanentes por malformaciones en las vías aéreas inferiores o alteraciones neurológicas de los mecanismos de la deglución.
16. Compresión de la laringe o del nervio recurrente por adenopatías u otras tumoraciones.
17. Estridor laríngeo congénito (diversas causas entre ellas la laringotraqueomalacia).

Entre los factores inmunológicos está que el niño pequeño no ha estado anteriormente en contacto con diversos agentes infecciosos, sobre todo virus, capaces de producir estas infecciones y no ha creado los mecanismos de defensa específicos contra ellos.

• Sexo. El masculino presenta estos cuadros con más frecuencia que el femenino sin que se sepa el porqué. Tendencia personal y familiar. Alrededor del 15 al 20 % de los pacientes con crup tienen una historia familiar positiva a estos mismos cuadros. También hay niños que tienen tendencia a repetir los crups y aunque se ha planteado en ellos una laringe anatómicamente

alterada o una inmadurez laríngea, estas hipótesis no han sido demostradas y no se conocen las causas que favorecen la repetición de los crups en estos pacientes.

Hiperreactividad (alérgica o no). Para algunos autores no desempeña un papel en el desencadenamiento y repetición de los crups, aunque para otros sí tiene importancia, sobre todo en la laringitis espasmódica, pues en la práctica se observan niños que cuando son pequeños presentan estos cuadros y después son asmáticos.

Dentro de los crups infecciosos consideramos, según la clasificación anatomoclínica de las IRA no complicadas, las siguientes entidades: laringitis espasmódica aguda, epiglotitis aguda o laringitis supraglóticas y, las laringitis (L), laringotraqueítis (LT) o laringotraqueobronquítis (LTB) agudas. Muchos consideran a las L, las LT y las LTB como una sola entidad, conocida por laringotraqueítis virales.

Laringitis espasmódica aguda

Aunque no se debe a una infección directa de la laringe, se ha incluido en la clasificación pues, por lo general, está precedida de un cuadro infeccioso viral que parece influir en su desencadenamiento. Su causa no está claramente demostrada. Se plantea que existe:

• Una hiperreactividad laríngea (¿alérgica?).
• Una infección viral respiratoria que produce un espasmo laríngeo.
• Alteraciones anatómicas o funcionales en la laringe de estos niños que desencadenan el espasmo laríngeo cuando hay una infección viral.
• Un laringoespasmo como resultado de una hipersensibilidad al virus parainfluenza 1 en niños que previamente han sido infectados por un virus parainfluenza 3.

Manifestaciones clínicas

Son más frecuentes en niños entre 1 y 4 años, en el sexo masculino, tiende a repetir en los meses que siguen, y a veces se encuentra una predisposición familiar. Con frecuencia está precedida en horas o pocos días de un cuadro catarral alto no específico o de coriza y se manifiesta bruscamente en la noche con tos perruna (crupal), ronquera o afonía, estridor inspiratorio y a veces tiraje alto, supraesternal o supraclavicular e infraclavicular. El niño se despierta por la noche ansioso, pálido, sudoroso. La orofaringe está enrojecida sin secreciones y al examen físico del tórax no hay estertores, el murmullo vesicular es normal habitualmente y se ausculta el estridor laríngeo. No hay estado toxiinfeccioso.

No hay fiebre o si acaso, hay febrícula. El cuadro clínico mejora después de la madrugada y durante el día está asintomático o presenta ligera tos perruna o ronquera. Con frecuencia el cuadro se repite en las noches siguientes aunque algo más atenuado.

A la endoscopia, se observa una mucosa subglótica pálida, edematosa, abotagada que pudiera ser la causa de la obstrucción. En otros pacientes hay un espasmo de la glotis con cierre casi total de las regiones ventriculares y con los repliegues aritenoepiglóticos tensos.

Diagnóstico

Se basará en el cuadro clínico de aparición súbita en la noche, la ausencia evidente de la infección y en su evolución. También influye la historia de cuadros anteriores similares en el niño, pero siempre se tendrá en cuenta la posibilidad de otros tipos de crups, aunque se tengan antecedentes de laringitis espasmódica aguda.

Complicaciones

No son frecuentes y se deben a infecciones bacterianas secundarias. También es excepcional que la obstrucción laríngea sea severa y tenga que recurrirse a una vía aérea artificial. Aunque es poco probable que esto se produzca, el paciente debe ser vigilado por si aumentan las manifestaciones de obstrucción.

Tratamiento

Se divide, como en todas las IRA no complicadas, en: medidas generales, locales, específicas e innecesarias o hasta perjudiciales. (Ver Tratamiento de las IRA no complicadas.)

Epiglotitis infecciosa aguda

También llamada supraglotitis o laringitis supraglótica. Existe una inflamación, de causa infecciosa, que afecta principalmente a las estructuras laríngeas por encima de la hendidura glótica; por lo general es un cuadro grave. Aunque se ha descrito producida por virus o bacterias, en niños mayores o adultos, se tendrá en cuenta en niños el Haemophilus influenzae tipo b, hasta que se demuestre lo contrario. Hoy, con la inmunización contra el H.influenzae tipo b esta afección tiende a disminuir grandemente como se ha observado en Cuba.

Manifestaciones clínicas

Por lo general se presenta en niños de 2 a 5 años. Está precedida, con frecuencia, por pocas horas antes, de un cuadro catarral alto, a veces con molestias a la deglución. Aparece fiebre elevada y estado toxiinfeccioso severo con estridor inspiratorio, tiraje alto o generalizado (alto y bajo), disfagia, saliveo, tos crupal, perruna.

No existe ronquera o esta es poca, teniendo la voz un timbre como el que habla con la boca llena, aunque el niño generalmente habla poco por el dolor faríngeo y el estado toxiinfeccioso.

El paciente puede estar sentado hacia delante con la boca abierta, otras veces aparece sentado con los brazos hacia atrás en la cama y el cuello en hiperextensión, con saliveo, taquicardia y polipnea. Puede producirse un paro respiratorio súbito que en ocasiones es desencadenado por intentar la inspección de la epiglotis por detrás de la lengua al examen de la orofaringe; al hacer que el niño adopte determinado decúbito, sobre todo el supino; al realizarle investigaciones de laboratorio como una punción venosa, practicar radiografías del cuello o hasta espontáneamente. Ante este cuadro clínico no se debe realizar la compresión de la lengua con un depresor para intentar ver la epiglotis inflamada detrás de ella.

Si el niño coopera y abre la boca se podrá observar que la orofaringe está enrojecida y edematosa, en especial la úvula y se puede ver, por detrás de la base de la lengua, la epiglotis inflamada (signo del sol poniente).

A la auscultación del tórax se aprecia el estridor inspiratorio trasmitido y, de acuerdo con el grado de obstrucción, habrá disminución variable del murmullo vesicular. A veces el estridor y el tiraje mejoran algo, lo que hace creer, erróneamente, que el niño mejora, pero el aumento de la taquicardia, la disminución del murmullo vesicular, el agotamiento del paciente y el estado toxiinfeccioso con fiebre alta, nos indica la gravedad del cuadro, por lo que siempre se debe trasladar al paciente e ingresarlo en un hospital pediátrico, de preferencia en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El traslado se hace sin irritar al niño, sentado en el regazo de la madre y se puede administrar oxígeno si hay condiciones y el niño lo acepta.

Los exámenes complementarios se realizan con el otorrinolaringólogo o el anestesista junto al paciente, dispuesto a intubar o mejor, después de una intubación orolaríngea de urgencia. El hemograma presenta una leucocitosis moderada o severa con neutrofilia y hasta desviación hacia la izquierda. El exudado nasofaríngeo en busca de Haemophilus influenzae tipo b y el hemocultivo, según algunos autores, serán positivos hasta en el 80 % de los pacientes con epiglotitis por dicha bacteria. En el momento de intubar, se observa, por laringoscopia directa previa, la región supraglótica inflamada con tendencia a proyectarse hacia la línea media, con una epiglotis y repliegues aritenoepiglóticos enrojecidos y edematosos; en estos momentos se toman muestras para estudios bacteriológicos.

No se debe perder tiempo en realizar radiografías del cuello frontales y laterales para establecer un diagnóstico diferencial entre la epiglotitis (en donde se describe una epiglotis de tamaño aumentado, redondeada, como el dedo gordo) y las laringotraqueítis virales (en que se describe una epiglotis alargada, no gruesa y un estrechamiento subglótico o signo del declive con una distensión por aire de la hipofaringe).

Diagnóstico

Se basa en el cuadro clínico, la laringoscopia directa y los exámenes bacteriológicos, siempre teniendo en cuenta los cuidados anteriormente señalados. Otros crups infecciosos (diftéricos o no diftéricos) se pueden diferenciar por su evolución no tan rápida, la laringoscopia y la bacteriología, aunque cualquier crup infeccioso puede producir una obstrucción severa de las vías aéreas y necesitar la creación de una vía aérea artificial.

Evolución=

Con un diagnóstico precoz, una vía aérea artificial de comienzo y un tratamiento adecuado, es favorable. Entre 24 y 48 h el paciente mejora de manera ostensible; se puede decanular o desintubar habitualmente de 48 a 96 h, con una estadía hospitalaria de pocos días.

Complicaciones

La más temida es el paro respiratorio súbito, seguido de paro cardíaco y muerte o muerte encefálica que se manifesta por convulsiones, rigidez de descerebración, midriasis paralítica y que en pocos días conduce a la muerte o deja secuelas neurológicas irreversibles. Otras complicaciones menos frecuentes son el aire extraalveolar (neumotórax, neumomediastino y/o aire subcutáneo) al crear una vía aérea artificial. También se pueden producir bronconeumonías o neumonías lobares, con pleuresías o sin ellas, atelectasias o shock séptico. Las meningitis no parecen ser frecuentes.

Tratamiento

Como toda IRA no complicada, consiste en: medidas generales, locales (se insiste en una vía aérea artificial precoz), específicas (antibióticos a los que sea sensible el Haemophillus) e innecesarias o hasta perjudiciales, como molestar con frecuencia al paciente o realizarle radiografías de cuello, frontal y lateral, para plantear el diagnóstico. (Ver Tratamiento de las IRA no complicadas.)

Estos pacientes deben ser ingresados precozmente, sobre todo en una UCI si es posible, en cuanto sean diagnosticados o aún cuando se sospeche que tengan una epiglotitis.

Laringitis, laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis

También se denominan crups subglóticos o crups virales, pues son producidos por diversos virus. Un mismo agente puede causar una laringitis (L), una laringotraqueítis (LT), o una laringotraqueobronquitis (LTB). Estos crups pueden presentar muchas manifestaciones clínicas comunes. Además, las complicaciones y el tratamiento son semejantes, por lo que las describimos en conjunto, y señalamos algunos signos en que se diferencian.

Los virus que más frecuentemente las producen son los parainfluenza 1, 2 y 3, aunque se han descrito estos cuadros en infecciones por virus influenza, adenovirus, VSR, o metaneumovirus humanos. Las infecciones bacterianas que producen estos crups son muy discutidas e inclusive la mayoría de los autores las niegan.

Manifestaciones clínicas

Se pueden producir a cualquier edad, pero son más frecuentes entre los 2 y 5 años y disminuyen marcadamente después de los 6. Su intensidad varía desde ligera a severa. Por lo habitual el cuadro, precedido durante 12 a 72 h por un cuadro catarral inespecífico, con febrícula o no, aparece con una tos perruna y ronquera ligeras que pueden aumentar después, fiebre de intensidad variable, anorexia, decaimiento y estridor inspiratorio, que junto con otros síntomas y signos dependen de la severidad y extensión de la infección y obstrucción de las vías aéreas afectadas.

• Las laringitis subglóticas (L) presentan tos perruna o ruda, ronquera o afonía y estridor inspiratorio sin tiraje o con este, al principio alto y ligero, que puede ser alto y bajo después, con aumento de la frecuencia respiratoria en relación con el grado de obstrucción. La orofaringe aparece enrojecida sin secreciones purulentas y el murmullo vesicular está normal, sin estertores, y puede auscultarse el estridor inspiratorio en reposo o solo cuando el niño llora o se mueve.

• En las laringotraqueítis (LT) además de la tos típica, la ronquera y el estridor inspiratorio con el tiraje alto (o alto y bajo), a la auscultación se podrán escuchar estertores roncos y/o subcrepitantes gruesos o medianos con murmullo vesicular normal (buen intercambio aéreo) o disminuido de intensidad variable, en relación con el grado de obstrucción.

• En las laringotraqueobronquitis (LTB) además del cuadro laringotraqueal anteriormente descrito, aparece a la percusión hipersonoridad bilateral y a la auscultación estertores subcrepitantes (medianos o finos). También pueden auscultarse sibilancias. Para algunos autores, la aparición de estertores crepitantes forma parte del cuadro y para otros indica una neumonía que complica

la LTB, pero lo cierto es que los subcrepitantes finos y/o los crepitantes nos indican una mayor extensión y gravedad del cuadro.

El tiraje generalizado, el estridor que aumenta, la frecuencia respiratoria y cardíaca en ascenso, la intranquilidad progresiva y sobre todo la depresión sensorial o depresión con irritabilidad, indican una obstrucción severa y la necesidad de crear una vía aérea artificial (sobre todo por intubación). No se debe esperar la aparición de cianosis, depresión del sensorio con poca respuesta a los estímulos o una insuficiencia cardíaca para realizar este procedimiento.

En un mismo niño el cuadro se puede manifestar al inicio como una laringitis subglótica, en pocas horas como una laringotraqueítis y posteriormente, en más o menos tiempo, como una laringotraqueobronquitis.

Exámenes auxiliares que se han planteado en un crup viral (L, LT o LTB)

Endoscopia. Sus indicaciones no están bien definidas y, en general, se será conservador con los cuadros ligeros, pero en los moderados, si hay facilidades, se debe realizar si no mejora, o trasladar al paciente a donde existan condiciones para realizarla. En los pacientes severos, se debe realizar siempre y estar listo para la intubación, aunque estamos de acuerdo con los que establecen que siempre que hay manifestaciones clínicas que nos hagan pensar en la necesidad de una vía aérea artificial, no se debe demorar su realización.

Mientras llega el personal, se debe administrar esteroides y oxígeno. Algunos autores reservan la endoscopia para niños con crup severo que no responden al tratamiento anterior o con una historia atípica, crups recurrentes, antecedentes de lesión de los nervios de la laringe o pacientes con un cuadro clínico compatible con traqueítis purulenta. Siempre, al realizar la endoscopia se debe obtener secreción para estudios microbiológicos. A la endoscopia, en estos crup virales, hay inflamación (enrojecimiento y edema) de la zona subglótica, y también de la tráquea y hasta de los bronquios, pero la mucosa no presenta ulceraciones ni hay exudados purulentos en la luz bronquial que haría pensar en una traqueítis purulenta bacteriana que complica al cuadro viral.

Oximetría. Se ha encontrado pobre correlación entre el estado clínico y la frecuencia respiratoria, con la hipoxia por oximetría de pulso. La saturación de oxígeno puede presentar errores debido al movimiento del paciente, color de la piel, alcalosis, anemia y otras causas; pero es útil cuando el paciente presenta complicaciones. La observación y examen del paciente lo más frecuente posible, sin que sea molestado, constituye la mejor manera de seguir a un niño con crup viral.

El hemograma y la eritrosedimentación seriados. No se indican, salvo cuando se sospechen o existan complicaciones bacterianas. Lo mismo se puede establecer para la gasometría, que debe repetirse en pacientes intubados, según su evolución.

Radiografías de tórax. No serán necesarias, excepto si se sospechan complicaciones.

Diagnóstico

El diagnóstico positivo se hace sobre la base del cuadro clínico y el causal por los estudios microbiológicos.

El diagnóstico diferencial se hace con otros tipos de crups infecciosos o no (Ver, Clasificación de los crups virales (Kaditis y Wald)). A veces, erróneamente, se confunde una LTB con una bronquiolitis, pero en esta no hay tos perruna o crupal, estridor inspiratorio ni ronquera (Ver, Clasificación de los crups virales (Kaditis y Wald)).

Clasificación de los crups virales (Kaditis y Wald)

• Crup ligeros: Estridor que se presenta al excitarse el niño o estridor en reposo, sin signos de dificultad respiratoria.
• Crup moderados: Estridor en reposo con tiraje alto aislado o alto y bajo.
• Crup severos: Dificultad respiratoria más o menos severa, disminución del intercambio gaseoso (murmullo vesicular disminuido) o alteraciones de la conciencia.

Podemos agregar que no se debe esperar por la aparición de midriasis, saliveo constante, insuficiencia cardíaca o cianosis para crear una vía aérea artificial.

Evolución

La mayoría de las L, LT y LTB evolucionan satisfactoriamente entre 1 a 2 semanas (o más en las LTB). A veces pueden durar algo más la ronquera y el estridor al llanto, pero con mejoría progresiva.

Complicaciones

Entre ellas se encuentran el espesamiento de las secreciones traqueobronquiales con formación de costras y que muchas veces es la traducción de una infección bacteriana secundaria, aire extraalveolar como neumomediastino, neumotórax o enfisema subcutáneo, debido, a menudo, a la demora en establecer una vía aérea artificial, atelectasias y neumonía.

Solo citamos entre las de causas iatrogénicas la perforación de la pared posterior de la tráquea, o la estenosis secundaria por manipulaciones endoscópicas o traqueostomía.

Tratamiento

Lo dividiremos, como en toda IRA no complicada, en: medidas generales, locales, específicas e innecesarias o hasta perjudiciales (Ver capítulo Tratamiento de las IRA no complicadas).

Consultar

1. Infecciones respiratorias agudas
2. Factores de riesgos en las infecciones respiratorias agudas
3. Programa de control de las infecciones respiratorias agudas en Cuba

Fuente

• Pediatría/ Colectivo de autores. T3. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006.
• Revcocmed