Crisis epiléptica neonatal
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Crisis epilépticas neonatales. Las crisis neonatales ocurren durante los primeros 28 días de vida, lo que constituye el denominado período neonatal en el niño a término (mayor de 37 semanas de edad gestacional). En el recién nacido pretérmino o prematuro, el límite de este período se sitúa en las 44 semanas cumplidas de edad concepcional; se define como la edad cronológica o legal del neonato, más la edad gestacional al nacer. En más de 80 % de los casos, estas crisis se constatan en la primera semana de vida. Son más frecuentes en prematuros o en neonatos de bajo peso al nacer que en niños a término o con peso normal.
Sumario
Consideraciones generales
Las denominadas crisis neonatales no son un grupo homogéneo; forman diversos grupos con variadas manifestaciones clínicas, diferentes mecanismos fisiopatológicos y estrategias terapéuticas. En la etapa neonatal, a diferencia de los sujetos adultos, el ácido gammaaminobutírico pudiera facilitar el desarrollo de crisis de naturaleza epiléptica en lugar de producir inhibición. Debido a la inmadurez anatómica y química de las conexiones bioeléctricas en y entre las estructuras corticales, las crisis del recién nacido difieren de forma muy evidente de las que ocurren en niños de más edad.
Clasificación
De acuerdo con las manifestaciones clínicas, las crisis neonatales se clasifican de la forma siguiente: tónicas, clónicas, mioclónicas, espasmos y sutiles.
Tónicas
Pueden ser generalizadas y focales. Las generalizadas recuerdan la postura de descerebración o también un opistótonos. Consisten en una extensión tónica intermitente de los brazos, piernas o de las extremidades; en ocasiones ocurren con desviación de los globos oculares y apnea. Se asocian a lesiones cerebrales severas. Son muy frecuentes en el recién nacido.
Clónicas
Son las más comunes en el neonato. Se expresan por sacudidas o contracciones repetitivas de grupos musculares en una forma focal, multifocal, hemilateral o axial. Las focales pueden afectar a la cara, a un miembro o a una parte de este. En ocasiones permanecen en una parte fija o se extienden de forma limitada. Son irregulares, aumentan o disminuyen de intensidad. Estas crisis no pueden ser suprimidas por la sujeción de un miembro. La conciencia se conserva, aunque a veces se afecta durante breves períodos de apnea.
Mioclónicas
Son similares a las observadas en los niños de más edad. Consisten en simples y rápidas sacudidas de grupos musculares de los miembros, cara o tronco. No es usual que sean repetitivas, aunque en ocasiones son recurrentes en forma lenta. Estas crisis se presentan de forma generalizada, focal o fragmentaria. Pueden ser provocadas por estimulación.
Espasmos
Pueden ser flexores, extensores o mixtos. Ocurren en grupos o salvas de manera habitual.
Crisis sutiles o mínimas
Se caracterizan por desviación de los globos oculares hacia un lado, nistagmo, parpadeo, excesiva salivación, alteraciones de la frecuencia respiratoria (que incluye apnea), movimientos de pedaleo, cambios de la coloración de la piel, movimientos orobucolinguales, movimientos natatorios y otros. Pueden ser provocadas o intensificadas por estimulación.
Pronóstico
Aunque existen numerosos estudios basados en el posible efecto que pueda tener el tipo de crisis epiléptica del neonato sobre el desarrollo del cerebro, aún no existe un consenso al respecto. A pesar de los avances efectuados en los cuidados obstétricos y perinatales en diferentes países, las crisis neonatales se asocian con elevada morbilidad y mortalidad y tienen un valor predictivo de pobre pronóstico. Sin embargo, a largo plazo el pronóstico puede ser variable.
Electroencefalograma neonatal
El electroencefalograma (EEG) es de gran valor diagnóstico y pronóstico en la evaluación de un neonato con crisis. Este procedimiento contribuye al diagnóstico diferencial de la crisis de naturaleza epiléptica con otros fenómenos clínicos que ocurren en el neonato (tremor, crisis sutiles de naturaleza no epiléptica y otros). Es posible determinar la edad concepcional, que es un elemento de gran valor. En el momento de obtener un electroencefalograma es muy conveniente registrarlo en los diferentes estados del ciclo vigilia-sueño (activo y quieto).
Tratamiento de las crisis neonatales
Las crisis de naturaleza epiléptica deben ser tratadas con medicamentos antiepilépticos. Existen tres aspectos básicos en el tratamiento de las crisis neonatales:
- Tratamiento de soporte inicial.
- Tratamiento específico de acuerdo con la causa.
- Tratamiento con medicamentos anticonvulsivantes.
Tratamiento de soporte inicial
Al inicio se hace atención a la ventilación, oxigenación, volumen sanguíneo, estado hemodinámica y balance ácido-básico.
Tratamiento específico de acuerdo con la causa
La causa puede ser: Hipoglucemia: Glucosa en solución a 10 %: 2 mL/kg por vía i.v., seguido por una infusión continua de 7 a 8 mg/kg/min. Hipocalcemia: Gluconato de calcio en solución a 10 % (9,4 mg de calcio elemental/mL): 2 mL/kg por vía i.v., en un tiempo mayor que 10 min (18 mg de Ca elemental/kg). Dosis de mantenimiento (75 mg de calcio elemental/kg): 8 mL/kg/día por vía i.v. Si la hipocalcemia se acompaña de hipomagnesemia, es necesario tratar también esta última.
Hipomagnesemia: Sulfato de magnesio en solución a 50 % (50 mg de magnesio elemental/mL): 0,25 mL/kg por vía i.m. Dosis de mantenimiento: 0,25 mL/kg por vía i.m., repetido cada 12 h, hasta normalizar la cifra de magnesio en sangre. Dependencia de la piridoxina: Piridoxina: 50 a 100 mg por vía i.v. Es conveniente realizar monitoreo con el electroencefalograma.
Tratamiento medicamentoso anticonvulsivo
Las drogas anticonvulsivas recomendadas en las crisis neonatales son: el fenobarbital, la fenitoína y las benzodiazepinas: Fenobarbital : 20 mg/kg por vía i.v., seguido de dosis adicionales entre 5 y 10 mg/kg (en un tiempo no menor que 15 min) hasta obtener cifras en plasma de 20 µg/mL). La dosis máxima no debe exceder de 40 mg/kg. Sin embargo, en la encefalopatía hipóxica-isquémica algunos especialistas recomiendan una dosis máxima hasta 50 mg/kg. Dosis de mantenimiento: 3 a 4 mg/kg/día (en 2 subdosis). Fenitoína: 20 mg/kg; 1mg/kg/min por vía i.v. Cantidad en plasma: 15 a 25 µg/mL. Dosis de mantenimiento: 4 a 8 mg/kg/día. En 2 subdosis. Fosfenitoína : Es una prodroga fosforilada de la fenitoína. La dosis es similar a la de la fenitoína. Se aplica por vía parenteral.
Se utiliza solo para pacientes con estado de mal epiléptico Benzodiazepinas :
- Lorazepam: 0,10 mg/kg, por vía i.v.
- Midazolam: 60 µg/kg, por vía i.v., seguido por una infusión de 150 mg/kg/h.
Lignocaína : 4mg/kg, por vía i.v., en un período de 20 min, seguido por una infusión de 2 mg/kg/h.
Fuente
- Convulsiones neonatales.
- Pozo Lauzán, Desiderio ;Pozo Alonso, Albia Josefina. Epilepsias y discapacidades neurológicas en el niño.Editorial Ciencias Médicas, 2007, Cuba.
